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給藥錯誤 主動通報應不罰
護理人員給錯藥,偶有所聞,台北榮民總醫院一項研究發現,多數護理人員認為外來人員突然的干擾而分心,以及處於疲勞狀態,是造成給錯藥的主要因素。

台北榮總神經內科加護病房護理長林麗華和護理部副主任蔡欣玲,以某醫學中心一般病房、加護病房、急診室等單位的護理人員,進行隨機抽訪,有效問卷一百六十份。

在被問到如果發生給錯藥時,近半的護理人員因怕被指責或失去工作,不敢向上通報。

林麗華表示,國外一項調查發現,病情單純的患者一天需接受十八個劑量的藥物,而一位護理人員在一班內則需給多達八十個劑量的藥物。

根據她的研究,多數護理人員認為最容易造成給藥錯誤的因素,是護理人員給藥時又同時被其他病人、同仁或單位內突發事件所中斷或干擾,因分心而出現應該給A病人的藥卻給了B病人。

其他給錯藥的情形,依序是護理人員疲勞及精疲力盡時、兩種藥名相似的藥物造成混淆,及醫師手寫處方箋難以辨識。

林麗華表示,如果護理人員給錯藥,第一時間仍會告知醫師尋求搶救之道,但害怕給藥錯誤會影響護理主管與同儕看法,半數護理人員會選擇不向上通報。

林麗華建議,為了讓所有護理人員都能以他人為借鏡,各醫院在建立給藥錯誤通報系統時,應採取主動通報不罰的措施,以減低或排除通報障礙,並盡量做到給藥環境或給藥過程不受干擾,以降低給藥錯誤的問題。

聯合報
 

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