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2021 年 12 月 7 日  首 頁

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剖腹產理賠 有限制
 
小琪年近40才懷孕,由於年歲已大,加上對痛的忍受度其差,臨盆時她決定剖腹生產,以減輕疼痛,同時讓寶寶能順利出生。後來她聽隔壁的阿美說,現在的保險公司對剖腹生產都會給付醫療費,阿美本身就曾經申請過,結果小琪去向保險公司申請給付時,卻被打回票。小琪很納悶:同樣是剖腹產,為什麼阿美可以給付,她卻拿不到錢呢?

另外一個常見的例子是:很多人因為懷孕時胎位不正而去剖腹,這種情況有時也會拿不到理賠金,而保險公司不賠的原因多半是保戶拿不出具體的證據,證明臨盆前胎兒確實有胎位不正常的現象。

生產原本就是人生一種自然的歷程,不是一種「疾病」,所以早期的醫療險對於住院分娩大多是不予理賠的,最近保險公司考慮懷孕時,整個過程確實有其危險性,才放寬條件同意在有限的條件下,剖腹產可以給付。不過,這項條件的放寬並不意謂著所有的剖腹產都適用,像上述小琪的例子因為怕疼而剖腹不屬於保險給付的範圍之例。

根據醫療險條款的規定,目前剖腹生產的醫療費只有在下列幾種情況下可以獲得理賠:

1.懷孕時因為子宮外孕、葡萄胎、毒血症或產後大出血而必須住院治療。
2.懷孕時發生前置胎盤、胎盤早期剝離、子癇前症、子癇症。
3.骨盆嚴重變形。
4.胎位不正。
5.待產時產程過長。
6.發生胎兒窘迫症。
7.胎兒體重超過4000公克以上。
8.胎兒罹患水腦症。
9.多胞胎。

就上述幾種情況來看,大多數都是有實際的病歷和檢驗紀錄,所以如果因此而剖腹生產,只要根據保險公司的要求檢具相關的紀錄,譬如像超音波或胎心音檢查,母親本身的驗血報告等,多半都可以獲得理賠。

只是在上面的幾個條件中,胎位不正比較容易造成爭議,而爭議較多的原因,不是因為胎位不正保險公司不理賠,而是許多孕婦即使沒有這種現象,也多半會利用這個理由來進行剖腹。也因此,當保戶因為胎位不正剖腹來申請理賠時,除了診斷書之外,保險公司都會要求保戶檢具產前和程的紀錄,來確認是不是真有這個事實。

換句話說,在這種情況下,醫師除了要在診斷書上註明剖腹產的原因之外,整個產程都要有胎位不正的病歷紀錄,保險公司才會認可理賠,單單只用診斷書來申請,因為資料不完整,保險公司常會不給付這筆醫療費,這也是剖腹產的理賠容易造成爭議的地方。
資料來源提供:聯合新聞
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