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以神經外科手術治療慢性難治疼痛(二)
 
三叉神經痛
三叉神經橋腦傳入區血管壓迫被認為與三叉神經痛的病因有十分密切的關係,這也成為以顯微血管去壓術(mi- crovascular decompression)治療三叉神經痛的原因。因為此手術為非破壞性的手術,目前已成為治療三叉神經痛的優先手術療法。然而約三分之一病患未能於手術中發現明顯的血管壓迫;文獻上報告手術能達到鎮痛效果約達 70%左右。

顯微血管去壓術無效以及身體狀況無法接受開顱手術患者,可以進行三叉神經破壞手術,即半月神經節後阻斷術(retrogassehan rhizolysis)。方法可用電燒灼法或甘油注入法,前者較為常用,可以在局部麻醉下進行,並可做選擇性局部神經阻斷,以減少不必要的神經缺損、及眼角膜發炎潰瘍等併發症。在顯微血管去壓術發展之前,此法為二叉神經痛治療的主流,文獻上的報告其鎮痛效果達95%,有16%在4~12年內復發;其中包括形成痛性麻木 (anesthesia dolorosa)。

痛性麻木是三叉神經阻斷後的傳入神經痛,一旦接生,即成為治療上的困難。進一步的腦內視丘燒灼術以及深部腦組織刺激術僅能達到25%左右的鎮痛效果。

癌症疼痛癌症病人已全身轉移而致重篤疼痛時,鎮痛治療雖為治標,卻已成病人最祈求的治療目的。在止痛藥物、化學治療及放射治療無法有效地減輕重篤疼痛的情況下,選擇適當的手術鎮痛成為對病人最有實際幫助的治療方法。在減壓手術方面,開刀取出腫瘤,解除神經組織的壓迫可以鎮痛,例如轉移腦瘤之摘除;脊椎轉移病患做椎弓切除,對失穩之椎體做穩定手術等,均可達鎮痛效果。在硬腦膜 上或腦脊髓液內直接打入止痛麻藥Gntrathcal nar- cotics)為另一選擇,可以植入長期脊椎內注射裝置,或者植入腦部注射留置裝置(Ommaya resevoir)來做長期治療,深部腦組織刺激術也正在發展中,唯以此治療癌症疼痛的臨床報告仍少。

以神經破壞手術控制癌症疼痛的臨床經驗較多,主要因素之一為癌症病患生命預期(life span)不長,較不會必須面對形成去傳入性疼痛的問題;另外癌症病患活動均已減少,比較能接受神經破壞手術同時造成的一些神經缺損。臨床上報告較多約有如下述:下肢局部性或瀰漫性疼痛可以進行適當部位的脊髓切斷術,對於處弱病患,甚至可以在局部麻醉下,經皮進行脊髓電燒灼切斷術。利用立體定位手術進行中腦截斷(mesence- phalotomy),視丘感覺核截斷術,文獻上報告可達50% 一70%的鎮痛效果。扣帶回(cingulotomy)會影響邊緣系統之功能,使病患對疼痛的耐受度提昇,減輕痛苦。 腦下垂體摘除術可由開顱術或立體定位術進行,目前已知此法對乳癌及攝護腺癌轉移引起的疼痛,鎮痛效果尤佳,機轉尚未甚明,一般推論與荷爾蒙接受體有關。

幻想肢疼痛症候群(phantom[imbPainsyndrome) 病患肢體全部或局部截肢後,於無感期後一段時日, 發展出幻想肢疼痛症狀,常為重篤疼痛,疼痛範圍可為單肢或雙下肢,與臂神經叢外傷後及體表帶狀泡疹感染後神經病(postherpeuticneural gia)均為相似的去傳入疼痛。臨床報告上此類疼痛以脊髓背根傳入區燒灼術治療報告最多。Nashold解釋其機轉為背根傳入區的疼痛傳入神經路徑第二神經元因為去傳入訊息而形成病態活動神經元 (sick neuron),以燒灼術破壞之,可達止痛效果。手術時, 先以椎弓切除術打開脊髓背面,定出疼痛對應的節數(seg-ments),於顯微鏡下,在背根進入區以電燒灼或雷射束破壞神經元。臨床報告有效鎮痛效果約70%。少數患者於追蹤一年至數年有復發或疼痛部位異常麻木(dysesthesia) 現象。

結論
由於神經疼痛機轉的進一步了解與手術技術、儀器設備的日益進步,近十年來慢性重篤疼痛治療方面,神經外科手術漸漸佔上重要的角色。一般說來,神經刺激療法因為可回覆性治療,比神經破壞手術較被優先考慮。諸多手術療法如何選擇一種最適合病患個人狀況的手術方法,需要醫師、病患及家屬用心評估後,再做決定。

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