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冠心症的診斷和治療
 
文/ 謝炎堯
和信治癌中心醫院副院長/臺灣大學醫學院藥學系及內科兼任教授
冠心症的診斷
  因為冠心症可能引發心肌缺血而猝死,或是慢性心臟衰竭而影響生活品質和縮短壽命,所以早期正確診斷,及時施行必要的治療,是重要的健康照顧課題。

冠心症的症狀
  診斷冠心症的心絞痛,最重要的依據是病人所提供的病史和症狀,加上評估危險因子。典型的心絞痛的症狀,病人於勞動時、飯後、受寒、情續激動時,感受前胸悶痛或壓迫感,休息後可迅速緩解症狀。心絞痛也可以呈現非典型的發作,讓病人只感後前頸或下顎繃緊或酸痛,在靜止時或睡眠中發作。身体檢查少有特殊異狀,但是有助於排除其他會引起胸痛的疾病,嚴重冠動脈疾病病人,可引起急性心肌梗塞、心臟擴大和肺臟鬱血徵象。

   冠動脈突然發生阻塞,斷絕心肌血液供應超過15-30分鐘,心肌即因缺血而壞死,即是急性心肌梗塞,其症狀有疼痛加劇而且延長,可擴散至左臂內側或頸顎部,常伴隨冒汗、呼吸困難、無力、及恐慌。急性心肌梗塞發作早期可因心不整律而猝死,晚期可併發休克或心衰竭。死亡率約10%, 發病第一小時死亡率最高,以後遞減,5天後漸趨穩定。

冠心症的鑑別診斷
下列疾病的胸部不舒服類似心絞痛或急性心肌梗塞,需要作鑑別診斷。

一. 主動脈剝離
二. 肺動脈栓塞
三. 心肌心包炎
四. 氣胸
五. 食道疾病(糜爛、潰瘍、痙攣)
六. 肋膜炎
七. 胸部腫瘤
八. 焦慮狀態
九. 精神憂鬱症

診斷冠心症的特殊檢查方法
   為確立診斷,和排除上述各種疾病,有下列各種特殊檢查方法,可供採用。

心電圖
心電圖檢查是最起碼的檢查項目,但是標準休止心電圖的診斷心絞痛的敏感度低於50%。急性心肌梗塞的心電圖變化較具特異性,具有高度診斷價值。

踏板運動心電圖檢查
踏板運動心電圖的判讀,是依據前人收集資料所制訂的標準,推算有無冠狀動脈疾病的可能性,非施行冠狀動脈攝影,直接觀察病變,故僅能概括估計有病或無病的機遇率的高低,其推測有無冠動脈疾病的敏感度僅有62%,讓38%有病者不能被正確診斷出來而誤解為無病;相反的,特異度僅為89%,讓11%無病者被誤診為罹患心冠動脈疾病,尤其是女性常有偽陽性的誤診,而承擔不必要的憂慮,和接受不必要的治療。

運動thallium心肌灌流掃描
運動thallium心肌灌流掃描,可顯示心臟血流異常的分布,診斷的準確性較高,但是手續複雜費時,而且費用昂貴。

走動心電圖監錄
走動心電圖監錄對冠動脈痙攣所引起的休止型心絞痛、或寂靜型心肌缺血的診斷具有特殊價值,但是若施行監錄時心絞痛不發作,徒勞無功。

心臟超音波心圖檢查
心臟超音波心圖檢查也常用於診斷冠心症,若能查出心肌局部或整体收縮異常,具有間接輔助診斷價值。

冠動脈攝影術
診斷冠心症最正確的方法是施行冠動脈攝影術,可直接觀察冠動脈病變,但是僅施行冠動脈攝影術,即使發現冠動脈有病變,只能診斷為冠動脈疾病,不能立即確立冠動脈病變和患胸部不適的因果關係,難以確定冠動脈病變的臨床意義。唯有讓病人再接受運動心電圖檢查,就病人的臨床症狀(胸部不適、血壓、心律的變化),和心電圖的變化作相關分析,才能確認病變的病理後果。冠動脈攝影術引發有生命危險的心室細動發生率為0.63%,非致命性心肌梗塞發生率為0.07%,腦中風發生率為0.08-0.17%,動脈血栓形成率為0.24-1.85%,注射造影劑不良反應率為0.23%,死亡率約為0.10-0.51%。心室功能低下(射出率 < 0.3)或左幹疾病的死亡率為0.3%。

冠心症的治療

冠心症的治療,有藥品療法、介入療法、和手術三種。選擇治療模式,是依據冠動脈病變和左心室功能而決定。

藥品療法
治療心絞痛的藥品,也有三類,即治療心肌缺氧用藥(β-阻斷劑、有機硝酸鹽、鈣拮抗劑),保護心血管用藥(血管張力素轉化酵素抑制劑),和抗血小板藥。

介入療法
施行冠動脈攝影後,針對狹窄病變,可立即放入氣球導管,進行穿皮冠動脈內腔整形術,擴大冠動脈內腔,增加血流量,必要時可放置支架,防止再度復發狹窄。嚴重狹窄無法以氣球擴張時,可採行粥狀腫塊切除。

冠動脈繞道聯接手術
嚴重冠動脈窄,藥品療法無法緩解症狀,又不能施行穿皮冠動脈內腔整形術時,可進行冠動脈繞道聯接手術,所採用的聯接血管,最好能取自內乳動脈,若是是不能或不夠用,可採用下肢隱形靜脈。

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