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尿失禁(二)
 
實驗室檢查:驗尿,包括血尿、膿尿、糖尿的篩檢及尿液細胞學檢查等。其它項目有抽血定量尿素氮、肌酸旰、血糖和電解質等。進一步評估有腎臟攝影,陰道會陰超音波,膀胱鏡檢查,膀胱尿道排尿攝影以及尿動力學檢查等。尿動力學檢查(UDS)可評估膀胱的容量、彈性及感覺機能,觀察有無逼尿肌不穩定收縮或無力,測定尿道封閉壓、功能性尿道長度及壓力傳導比率或逼尿肌括約肌收縮不協調等問題,有助於鑑別診斷。尿動力學檢查時,有咳嗽漏尿現象而無逼尿肌壓力上昇時,是真性應力性尿失禁的典型表現,護墊測漏試驗可以客觀地評估病人尿失禁的嚴重程度。錄影尿動力學檢查(VUD)結合放射線透視的影像變化和尿動力學機能檢查,可提供最完整的膀胱、尿道解剖生理資訊,其適應症有:復發性尿失禁,有神經病變的排尿機能障礙及診斷不能確定等。
尿失禁的治療
一、保守性治療
行為療法:包括骨盆底復健,如基格氏(Kegel’s)運動、即骨盆底肌肉或提肛運動。放置陰道錐體或各種子宮托,生物回饋訓練,使用會陰肌力計輔助訓練,及骨盆底機能性電極刺激等。骨盆底機能性電極刺激治療時將電極放入陰道,以電流刺激尿道周圍橫紋肌及提肛肌等骨盆底肌肉,藉誘發週期性的收縮來治療應力性、急迫性和混合性尿失禁。其他的膀胱復健方法有按時解尿、改變飲水習慣等。罹患糖尿病、薦椎下神經損傷或子宮根除術後的病人,因逼尿肌收縮無力而有滿溢性尿失禁時,可採用潔淨間歇性導尿來治療,雖然部份下運動神經元傷害後的尿失禁可藉膀胱懸吊手術來矯正,但術後仍須膀胱訓練,少數可能需要一段期間的自行間歇性導尿或恥骨上引流。
基格氏運動又稱為提肛運動,可強化骨盆底肌肉的功能,改善應力性尿失禁的症狀。其作法如下:平躺時儘量收縮肛門肌肉,緊閉肛門,好像要忍住大、小便一樣(初學者可在解尿時,嘗試骨盆底肌肉收縮以中斷尿流,藉此抓住要領,但不要在解尿時練習)。骨盆底肌肉收縮後再慢慢放鬆,如此重複8-20遍,是為一節,每天作三節。平時坐著或站立時,隨時隨地都可作提肛運動。站立時,雙手交叉後置於肩上,腳跟併攏,腳尖張開呈90度,墊起腳跟,用力夾緊臀部三秒鐘以上,然後放鬆,如此重複10次以上。鍛鍊提肛運動必須持之以恆,一般要二個月到半年後才能見到效果。
藥物治療:必須參考膀胱、尿道的神經藥理學,基本原則如下:
(1) 應力性尿失禁:使用三環抗鬱劑如imipramine可增加膀胱容量和尿道封閉壓,改善尿失禁的症狀,停經病人可同時補充女性荷爾蒙。
(2) 急迫性尿失禁:抗乙醯膽鹼素(如 oxybutynin, tolterodine)、鈣離子拮抗劑或肌肉鬆弛劑(如 flavoxate)可以穩定膀胱,必要時可加上女性荷爾蒙或三環抗鬱劑。
(3) 滿溢性尿失禁:乙醯膽鹼素(如bethanechol)可加強膀胱收縮,有助於膀胱排空,甲型交感神經抑制劑(如phenoxybenzamine, doxazocin, terazosin)則可降低尿道的阻力。
二、手術治療
A、真性應力性尿失禁
1) 膀胱頸及尿道的高度移動性
手術的目的在使膀胱頸及尿道經懸吊而維持正常的位置。膀胱頸懸吊手術包括下列數種: (a) 腹式恥骨後懸吊:如Burch手術及MMK手術,前者的副作用較少,是腹式手術的經典。(b) 陰道式懸吊:由陰道前壁切開,將膀胱頸或尿道旁組織懸吊固定於腹直肌的筋膜,有多種手術方式(如Raz, Gittes, Stamey等)。 (c) 腹腔鏡膀胱頸懸吊術;腹腔鏡手術的成功率仍不如傳統的陰道懸吊術好。(d) 陰道旁修補原先用來治療膀胱膨出,也可用來治療某些尿失禁,當尿失禁合併重度膀胱膨出時則可採用美式足球的門柱式(goal post)手術。懸吊手術後,約有16-24%的病例會有排尿困難的問題,此時可以恥骨上引流、潔淨間歇性導尿克服,加上藥物治療,必要時可以尿道游離手術(urethrolysis)來化解。
2) 內括約肌功能異常
(a) 吊帶手術:可採用自體組織,如腹直肌肌膜或大腿側肌膜的筋膜做吊帶的材料,用來支撐尿道中段,此外也可用人工合成的材料作吊帶。前陰道壁吊帶(AVWS)手術利用自體的陰道組織就地作為吊帶,不須額外另開傷口來取組織,是UCLA Dr. Raz 推薦的療法。1996瑞典Dr. Ulmsten等提倡以無張力陰道吊帶(TVT)手術來治療尿失禁,可在局部、半身或全身麻醉下進行。手術方法簡單,傷口小、恢復快,一般在隔天出院,在北歐國家也有當作門診手術,不須住院。無張力吊帶因懸吊過緊,術後發生排尿困難時,可以藉微調改善。無張力陰道吊帶手術降低吊帶手術的門檻,且適用於所有真性應力性尿失禁,持久性好,長期治癒率應有九成以上。
(b) 尿道充填注射: 尿道下膠原蛋白(Contigen)注射,可在門診治療,適用於年老或手術風險高的病人。在局部麻醉下,藉尿道鏡或超音波導引,施行尿道黏膜下注射,增加尿道的閉鎖機能。注入的膠原蛋白經過一段時間後有可能會被組織吸收,所以必要的時候還要追加注射。尿道下注射自體脂肪的效果較差,近來則有注射矽膠顆粒懸浮液(Durasphere)的治療報告。
(c) 人工尿道括約肌植入術:是最後的救濟步驟,在女性病人比較少用。
B、急迫性尿失禁
當膀胱肌肉發生強直性收縮或逼尿肌-括約肌收縮共濟失調時,膀胱容量減少且內壓昇高,長久可能會影響腎臟的功能。為了減低膀胱的壓力及增加膀胱容量,可選擇施行膀胱擴大術,如蛤式膀胱擴大整型術,逼尿肌肌肉切開術,膀胱神經切除及膀胱剝離術等,或採用薦骨神經刺激療法。
C、滿溢性尿失禁
去除膀胱出口阻塞,如尿道游離術將懸吊太緊的縫線剪掉,放鬆尿道旁的纖維化組織,其他還有括約肌切開手術(TURBN)或尿路繞道(diversion)手術等。
四、其它替代性治療
利用各種形狀的子宮托(pessary)來提高膀胱頸,在陰道內放置子宮托可以增加尿道功能長度及閉鎖壓,減輕應力性尿失禁的症狀,適合各種輕度至重度的應力性尿失禁。另一種方式為放置尿道塞(urethral plug),有些尿道塞還可用遙控器來開關。最後,如果須要長期導尿時,記得自我潔淨間歇性導尿會比長期留置導尿好。
結論
尿失禁是一種相當惱人的症狀,但不要視為正常的老化現象。尿失禁會造成個人衛生、家庭生活及社交活動的困擾,但經正確的診治後,大部份的症狀都可獲得改善、痊癒,生活品質可以明顯提昇,所以有尿失禁苦惱的女性朋友,請儘早接受檢查、治療,通常都可獲得不錯的效果。

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