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劉秀枝／老人家突然意識不清？請先檢查用藥

2016-12-25 10:08:45 聯合報劉秀枝因慢性腎衰竭而長期洗腎（血液透析）的80歲老太太，雖然有高血壓和糖尿病，但藥物控制良好，生活作息獨立。有天他覺得大腿痠痛，自行到附近診所就醫。隔天，家人發現他神智不太清楚、口齒不清，立刻送醫並住院。醫師發現老太太體溫、心跳和血壓都正常，但嗜睡，雖然叫得醒，但立刻又入睡，且說話不清晰；手腳雖還能動但無力，無法行走。血糖值稍高，腦部磁振造影檢查並無病變。年輕醫師在神經科討論會上報告這個病例，講到這裡停頓，問大家認為這位老太太罹患什麼疾病？意識不清、嗜睡或昏迷是神經急症，除了維持病人的生命跡象如心跳、血壓和呼吸，還要盡快找出原因，對症治療。造成意識障礙的疾病分三大類，一是腦部局部結構性病變，如嚴重腦中風造成腦壓增高；二是瀰漫性腦病變，如腦膜炎；三是代謝性腦病變，如肝昏迷或藥物副作用等。老太太入院後的檢查排除了第一和第二類疾病，很明顯的是屬於代謝性腦病變，然而其肝功能正常，腎功能靠血液透析維持，血糖值只是稍高，降血糖和抗高血壓藥物已服用多年，最近也沒有使用安眠藥或鎮靜劑，因此雖然在座都認為應該是藥物造成的代謝性腦病變，但卻想不出是何藥物。年輕醫師緊接著說，請家屬回家拿老太太在住院前一天自行看診時，所拿的藥。藥袋上寫著baclofen（貝可芬），根據所開的天份數，推測應該只吃了兩顆。大家恍然大悟，原來是貝可芬造成的少見的副作用。老太太本來就需洗腎，於是接受血液透析後逐漸醒來，功能恢復，醫病皆歡。貝可芬是一種肌肉鬆弛劑，結構類似神經傳導物質GABA，作用於中樞神經（主要是脊髓），能放鬆因脊髓病變所引起的肌肉僵硬。它由腸胃道吸收，小部分穿過腦血屏障進入腦部，約15%由肝臟代謝，剩下的85%從腎臟排出。想睡是其常見的副作用之一，因此需從小劑量開始，讓病人逐漸適應，但腎臟功能差的人因為藥物排除慢，即使是小劑量也可能造成意識不清。而且個人體質不同，就是腎臟功能正常，也可能出現此少見的副作用，例如1991年台北榮總就曾報導一位81歲病人因頸椎脊髓病變導致肌肉僵硬而服用貝可芬2天後，出現焦躁、興奮，不知人時地、重複言語，且下肢無力，停藥3天後就恢復正常。這個病例告訴我們： 1.病史非常重要，任何小節都不能錯過，很可能一件認為無關緊要的小事卻是解開疾病之謎的關鍵。 2.長輩常有慢性病，多重用藥，甚至自行看診，又加了新藥，家人需多幫忙留意。 3.腎臟功能不佳者，用藥需小心。 4.病例討論會不僅激盪醫生腦力，幫助疑難雜症的診治，更是分享經驗、學習新知、接受挑戰的好機會。

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