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糖尿病之醫療、社經影響(一)

臨床醫學研究中心　蔡世澤

糖尿病之醫療、社經影響

糖尿病「古己有之，於今為烈」。在開發中以及新與工業化國家（如台灣），糖尿病的發生率（incidence）及盛行率（prevalence）正在快速的增加中。1990年時，據估計全球約有八千萬名的糖尿病患，至2000年時，預估將倍增成一億六千萬人。

糖尿病由於其可能導致的殘疾（disability）、縮短的生命餘年、乃玉於龐大的醫療開支，在在令其成為全球關注的公共衛生課題。目前糖尿病在絕大部份的國家，都排名在死亡原因的前七內。在台灣，自1979年起糖尿病始終高居十大死亡原因的第五名，而且更是十大死亡原因中，死亡率增加速度最快的一種疾病。儘管實際的醫療花費與間接的社會成本與人損失不易估算，但糖尿病加諸於任何社會的負擔卻是極其可觀的。以美國700萬名業經診斷的糖尿病人為例，他們雖然只佔全美總人口的2.8%，但在1992年時，卻耗掉所有保健經費的5.8%。據估計美國在1992年時，花在糖尿病的總費用約為920億美元，其中直接的醫藥支出為452億美元，而間接的費用則為466億美元。

華人糖尿病盛行狀況

佔全球人口五分之一的華人，其盛行率高低，對世界糖尿病人口的推算，向來扮演著「舉足輕重」的角色。例如1980年前後，整個中國大陸的糖尿病盛行率約在1%左右，是以以往全大陸估計約有一千萬以上的糖尿病患者。最近潘孝仁等重新調查22萬名25歲以上的成年人，發現大陸糖尿病盛行率己上升到2.5%，所以大陸目前糖尿病人口，可能已有兩千萬之多。

1994年Paul Zimmet等以華人中糖尿病盛行率最高的模里西斯（Mauritius）華裔（1990年13.1%）、居中的台灣（埔里、周碧瑟等調查1987-8年6.9%）及最低的大陸大慶地區（1986年1.6%）為估算基準，假設15年後（2010年），台灣地區（香港類同）糖尿病上升至模里西斯的盛行程度，而大陸地區則相當於台灣九十年代的半數，那時候，台、港、大陸將各約有139萬、50萬及2,960萬名糖尿病人。若再假設2000年時，各地盛行情適為1994年與2010年時的折衷（半數），那台、港、大陸三地的糖尿病人口，則將分別為112萬、41萬及1,840萬人。

論者以為此等估算或因計算基準偏高恐有失真之嫌，然而對照蔡詩顯、戴東原等，在1970、1979及1988年在台北市的三次調查，40歲以上糖尿病盛行率逐次增高（由5.1、7.1而8.2%）的事實；以及印證潘文涵等最近全島普查，城鄉一體增加的盛行率報告；台閩地區糖尿病人口在公元兩千年時，達到百萬之譜的預言極有可能成真。

最新糖尿病診斷與分類建議

在沿用1979年美國糖尿病資料小組（NDDG）與1980、1985年世界衛生組織（WHO）的糖尿病診斷分類辦法近20年後，學界對於依照主要治療辦法，將糖尿病大別為胰島素依存（賴）型（NIDDM）的說法，漸感有誤導視聽之虞，因此歐洲學者很早就倡議以第１，第２型取代IDDN及NIDDM的命名。另一方面，援弔空腹血漿糖（FPG）140mg/dl或口服耐糖試驗（OGTT）2小時血漿糖（2hPG）200mg/dl的診斷標準，判定得病與否時有分歧，何況OGTT耗時、費錢，且不為病患或臨床醫師所喜。因此美國糖尿病學會（ADA）自1995年起，邀集大西洋兩岸專家研議，並於1997年7月推出一份嶄新的診斷與分類建議，此等方案目前尚待WHO與國際糖尿病聯盟（IDF）修正背書，以便成國際共識。1997年ADA版本的要點在於

1.強調病因分類（etiologic classification），廢除IDDM，NIDDM命名，改以第１、第２型（1,2用阿拉伯數字，而非羅馬數字表之）稱呼最常見的兩種糖尿病，此外還取消1985年WHO版營養失調型糖尿病（malnutrition-related DM, MRDM）分類，將其中因胰島素纖維維鈣化病變（fibrocalculus pancreatoparhy）所致之糖尿病，改列為其他類型糖尿病。

2.保留妊娠性糖尿病（GDM）及葡萄糖耐量異常（IGT）等舊稱及定義，另加入空腹葡萄糖異常（impaired fasting glucose，IFG）新詞彙，IFG乃FPG介於110及126mg/dl間，為相對於IGT（由OGTT而來）的葡萄糖耐受性「灰區」。

3.摒棄OCTT為臨床診斷、甚至流病研究工具，擱置納入糖化血色素（HbAic）為診斷依據的構想，轉而肯定空腹血糖測定的簡便性，並參酌高盛行率族裔（如Pime Indian、南太平洋島民）以及埃及與美國本土的流病數據，修正空腹血漿糖126mg/dl（7mM）為新的診斷「分水嶺」。

因此，如困採信病史並沿用WHO舊標準（合OGTT），美國40-74歲成成年人的糖尿病盛行率為14.26%，相對而言，以病史及新標準（只計FPG> 126mg/dl）為推算基準，則只有12.27%的美國成人罹患糖尿病（減少14%）。這2%的出入，源自其中1%因診斷標準降低為126mg/dl而來的新增案例，與捨棄OGTT喪失了3%空腹血糖正常或稍高（IFG）、但2h PG異常的所謂未經診斷的糖尿病患（undiagnosed diaberes）之間的差異。

4.第１型糖尿病篩檢，不切實際，第２型糖尿病亦不應進行全篩檢，只宜針對45歲以上成人及高危險群行之，此時亦以空腹血糖為最佳切入方法。

儘管ADA新案尚未完全底定，而且可以預見將來，分類勢必因層出不窮的新發現，而需要隨時修正。但倚重空腹血糖的診斷趨勢卻與我們多年來的研究心得與工作信念一致，亦可望調低FPG門檻，提前發現更多「早期」糖尿病或未經診斷之糖尿病，如果再經由適度的醫療介入（intervention），相信必可大幅度扭轉糖尿病患大、小血管病變叢生的悲情命運。

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