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2024 年 9 月 30 日

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第1 型糖尿病(一)

第1 型糖尿病的治療現況與未來的展望
林口長庚兒童醫院兒童內分泌新陳代謝科- 羅福松醫師
第1 型糖尿病是因為胰臟胰島細胞被自體免疫或不知原因破壞而無法分泌胰島素；這與第2 型糖尿病是因為胰島素敏感性不好（阻抗）合併相對的胰島素缺乏是不同的，可藉由口服藥物改善胰島素敏感性或刺激胰島細胞分泌更多的胰島素來解決。所以，第1 型糖尿病需要胰島素來補充，如何補充？本文將介紹當前注射的胰島素、吸入性胰島素的臨床試驗結果、胰臟移植及胰島細胞移植。另外測血糖也一直是糖尿病患所恐懼的，最近測血糖手錶陸續有兩款上市，大大減輕了糖尿病患的壓力，所以本文也會予以介紹。
談到胰島素的補充就先需要知道正常人的胰島素分泌方式，可以分為兩種
方式：
1. 持續性基礎性胰島素分泌，可以抑制肝臟葡萄糖的生成與身體腦部及其他組織葡萄糖的基礎使用。
2. 餐後胰島素的分泌增加，可以增加餐後因消化所吸收糖分的葡萄糖使用與儲存，進而控制血糖的上升。
正常人24 小時的血糖濃度與胰島素的分泌
胰島素要如何去模仿正常人的胰島素分泌方式？一般來說，餐後血糖的控制，需要每餐前靠速效型或短效型的胰島素來作用；基礎性胰島素的治療則靠一天一次（insulin glargine）或兩次（insulin detemir 或ultartard）的中或長效胰島素來幫忙。
接著，你要了解市面上的胰島素種類，依作用時間可分為以下五類：
1. 速效型，外觀清澈，商品如Humalog、Novorapid、insulin glulisine，約5-15分鐘後開始作用，比一般短效胰島素作用快，所以號稱可馬上打馬上吃，作用最高峰為0.5-1.5 小時，有效作用時間為3-5 小時，比較不會與中效型胰島素作用時間重疊。
2. 短效型，外觀清澈，商品如Actrapid、Velosulin、Humulin R 等RI 製劑，約1/2-1 小時後開始作用，作用最高峰為2-3 小時，有效作用時間為5-8小時。
3. 中效型，外觀白色混濁，商品如Prostaphane、Insulatard、Monotard、HumulinN 等NPH 或Lente 製劑，約2-4 小時後開始作用，作用最高峰為4-10 小時，有效作用時間為10-18 小時。
4. 長效型，商品如Ultratard、Lantus、insulin detemir 等，約4 小時後開始作用，作用最高峰為4-12 小時，有效作用時間為18-30 小時。
5. 混合型胰島素，如Humulin 70/30 (70% insulin portamine 30% regular)、Mixtard HM 70/30(70% insulin portamine , 30% regular)、NovoMix (70% insulinaspart portamine , 30% insulin aspart)，短效與中效或速效與中效胰島素以固定比例混合，作用有雙高峰。
胰島素的注射次數，是許多小朋友最關心的。其實，注射胰島素的目的是把血糖控制好。筆者認為至少一天兩次以上，才能把血糖控制好。美國與加拿大DCCT 研究中積極治療組是一天注射三次以上胰島素及驗血糖四次以上，傳統治療組是一天注射1-2 次胰島素及驗血糖或尿糖，可見驗血糖越多次、胰島素越多次，血糖控制越好。
其中以一天四次胰島素注射是最符合生理需求也是最好的，因為中或長效胰島素提供了基礎性的胰島素需要，餐前短或速效胰島素可以依你進食時間及餐點大小來調整你自己的短或速效胰島素的劑量，非常彈性；這其中又以長效胰島素glargine 搭配速效胰島素最佳。但是，每個人因為年齡、體質、工作、飲食、生活習慣、注射的恐懼等可以與你的醫師討論最適合你的胰島素注射次數及方式，加上飲食控制、運動等務必把血糖控制好，因為糖尿病本身不恐怖，而是長期慢性的高血糖會導致眼睛、腎臟、神經、心臟及血管等器官受損、功能不良甚至衰竭。
胰島素唧筒也是一個非常符合生理需求，它提供了持續性皮下胰島素注射（continuous subcutaneous insulin infusion，簡稱CSII），一開始將目前一天的胰島素總劑量先減25%後，一半劑量分成24 小時算出「單位/小時」作為每小時基礎劑量，另外一半劑量分成3 份（約17%）以作早餐、午餐、晚餐加強用。這種持續性皮下胰島素注射的優點，是對於傳統皮下注射仍控制不好，容易反復低血糖的人可改善血糖控制(尤其搭配速效胰島素)，並提供比較彈性且符合生理的生活方式，即準備用餐時，再注射加強胰島素，但是使用胰島素唧筒的病人有其條件：一天至少驗4 次血糖，有責任感且心智正常，對食物五大類、代換及份量很了解，願意與醫護人員合作。它的最大缺點是非常昂貴(一台18 萬)，使
用胰島素唧筒的病人，每三天換頭皮針及輸液管(600 元)一次，所以下針部位的清潔與衛生很重要，避免感染。另外，若胰島素唧筒壞了，必須趕快改成傳統皮下注射，否則容易因為胰島素缺乏而酮酸中毒。筆者對它的印象很好，因為筆者幾個月前遇到一位反復低血糖的人改用了胰島素唧筒搭配速效胰島素，大大改善低血糖次數且糖化血色素至4.7，但是它實在太貴了。

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