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| 冠心症的診斷和治療 |
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文/ 謝炎堯
和信治癌中心醫院副院長/臺灣大學醫學院藥學系及內科兼任教授
冠心症的診斷
因為冠心症可能引發心肌缺血而猝死，或是慢性心臟衰竭而影響生活品質和縮短壽命，所以早期正確診斷，及時施行必要的治療，是重要的健康照顧課題。
冠心症的症狀
診斷冠心症的心絞痛，最重要的依據是病人所提供的病史和症狀，加上評估危險因子。典型的心絞痛的症狀，病人於勞動時、飯後、受寒、情續激動時，感受前胸悶痛或壓迫感，休息後可迅速緩解症狀。心絞痛也可以呈現非典型的發作，讓病人只感後前頸或下顎繃緊或酸痛，在靜止時或睡眠中發作。身体檢查少有特殊異狀，但是有助於排除其他會引起胸痛的疾病，嚴重冠動脈疾病病人，可引起急性心肌梗塞、心臟擴大和肺臟鬱血徵象。
冠動脈突然發生阻塞，斷絕心肌血液供應超過15-30分鐘，心肌即因缺血而壞死，即是急性心肌梗塞，其症狀有疼痛加劇而且延長，可擴散至左臂內側或頸顎部，常伴隨冒汗、呼吸困難、無力、及恐慌。急性心肌梗塞發作早期可因心不整律而猝死，晚期可併發休克或心衰竭。死亡率約10%, 發病第一小時死亡率最高，以後遞減，5天後漸趨穩定。
冠心症的鑑別診斷
下列疾病的胸部不舒服類似心絞痛或急性心肌梗塞，需要作鑑別診斷。
一. 主動脈剝離
二. 肺動脈栓塞
三. 心肌心包炎
四. 氣胸
五. 食道疾病(糜爛、潰瘍、痙攣)
六. 肋膜炎
七. 胸部腫瘤
八. 焦慮狀態
九. 精神憂鬱症
診斷冠心症的特殊檢查方法
為確立診斷，和排除上述各種疾病，有下列各種特殊檢查方法，可供採用。
心電圖
心電圖檢查是最起碼的檢查項目，但是標準休止心電圖的診斷心絞痛的敏感度低於50%。急性心肌梗塞的心電圖變化較具特異性，具有高度診斷價值。
踏板運動心電圖檢查
踏板運動心電圖的判讀，是依據前人收集資料所制訂的標準，推算有無冠狀動脈疾病的可能性，非施行冠狀動脈攝影，直接觀察病變，故僅能概括估計有病或無病的機遇率的高低，其推測有無冠動脈疾病的敏感度僅有62%，讓38%有病者不能被正確診斷出來而誤解為無病；相反的，特異度僅為89%，讓11%無病者被誤診為罹患心冠動脈疾病，尤其是女性常有偽陽性的誤診，而承擔不必要的憂慮，和接受不必要的治療。
運動thallium心肌灌流掃描
運動thallium心肌灌流掃描，可顯示心臟血流異常的分布，診斷的準確性較高，但是手續複雜費時，而且費用昂貴。
走動心電圖監錄
走動心電圖監錄對冠動脈痙攣所引起的休止型心絞痛、或寂靜型心肌缺血的診斷具有特殊價值，但是若施行監錄時心絞痛不發作，徒勞無功。
心臟超音波心圖檢查
心臟超音波心圖檢查也常用於診斷冠心症，若能查出心肌局部或整体收縮異常，具有間接輔助診斷價值。
冠動脈攝影術
診斷冠心症最正確的方法是施行冠動脈攝影術，可直接觀察冠動脈病變，但是僅施行冠動脈攝影術，即使發現冠動脈有病變，只能診斷為冠動脈疾病，不能立即確立冠動脈病變和患胸部不適的因果關係，難以確定冠動脈病變的臨床意義。唯有讓病人再接受運動心電圖檢查，就病人的臨床症狀(胸部不適、血壓、心律的變化)，和心電圖的變化作相關分析，才能確認病變的病理後果。冠動脈攝影術引發有生命危險的心室細動發生率為0.63%，非致命性心肌梗塞發生率為0.07%，腦中風發生率為0.08-0.17%，動脈血栓形成率為0.24-1.85%，注射造影劑不良反應率為0.23%，死亡率約為0.10-0.51%。心室功能低下(射出率 < 0.3)或左幹疾病的死亡率為0.3%。
冠心症的治療
冠心症的治療，有藥品療法、介入療法、和手術三種。選擇治療模式，是依據冠動脈病變和左心室功能而決定。
藥品療法
治療心絞痛的藥品，也有三類，即治療心肌缺氧用藥(β-阻斷劑、有機硝酸鹽、鈣拮抗劑)，保護心血管用藥(血管張力素轉化酵素抑制劑)，和抗血小板藥。
介入療法
施行冠動脈攝影後，針對狹窄病變，可立即放入氣球導管，進行穿皮冠動脈內腔整形術，擴大冠動脈內腔，增加血流量，必要時可放置支架，防止再度復發狹窄。嚴重狹窄無法以氣球擴張時，可採行粥狀腫塊切除。
冠動脈繞道聯接手術
嚴重冠動脈窄，藥品療法無法緩解症狀，又不能施行穿皮冠動脈內腔整形術時，可進行冠動脈繞道聯接手術，所採用的聯接血管，最好能取自內乳動脈，若是是不能或不夠用，可採用下肢隱形靜脈。
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