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恐慌症(三) |
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認知行為治療之認知重建部分是由Beck學術成就發展而來--缺陷訊息處理(information-processing)導致焦慮及相關之失能行為。治療改變是透過察覺及挑戰缺陷認知(思想、信念及假定)來達成。
第一步是幫助患者瞭解認知如何加強及引起恐慌,讓患者回想恐慌或焦慮發作當時的想法、信念與假定。一旦初次與最近的恐慌發作能夠鮮明回憶,詳細討論這兩個經驗是檢視當時想法、信念與假定的開始。經過一連串的問題,治療師試著找出患者恐慌發作獨特過程與不切實際災難想法。之後,這些認知就會在隱含地或明顯地改變。
一個典型恐慌歷程例子:
1.我坐著接受工作面試。
2.我注意到我的心跳開始加速(身體症狀)。
3.這樣的心悸表示恐慌發作的早期症狀,且我將要失控及大叫,所有的人都會認為我發瘋了。(災難式想法)
4.我變得非常緊張,擔心會失控,且開始冒冷汗。(身體症狀增強)
5.我離開面試場所而恢復平靜。(逃離與躲避)
6.我連一個工作面試,我都無法掌握自己,因而感到憂鬱與沮喪。(無助)
以上說出患者的心聲,在心治療過程中,因為大部分患者並未察覺到他自己的想法,有必要讓他自己內在思考突顯出來。一般而言,人自動化處理訊息,對刺激快速解釋。當患者從恐慌發作恢復平復後,他們會覺得那些災難想法那麼不可思議,而傾向將它遺忘。治療環境設置要讓患者覺得舒適與被接納,以促進自我揭露。除此,我們建議患者在恐慌發作時自我監控他們的想法。通常使用條例式問卷,如上述所舉的例子。經過多次檢視這些關於恐慌的認知,一個清楚的恐慌發作程序就此展現,且患者開始體會認知所扮演角色。
一旦患者開始體認到認知在加引發及刺激恐慌發作的重要性時,他們就已站在重新評估及挑戰這些認知的立場,尤其是"與恐慌有關"(panic-related)身體訊息之災難式扭曲解釋。其他常見的扭曲解釋包括過度強化恐慌後果(例如,丟臉、丟掉工作或人際排拒)。
我們以"思考記錄"(thought record)的方法,很快瞭解患者思考,檢驗它的有效性,並挑戰患者,促使他們更理性地思考。我們提供患者Burns界定之十種扭曲、誤解及非輯緝思考模式,例如,"jumps to conclusion "(假定事情往壞的方向去發展,但缺乏充份證據)。瞭解認知扭曲,患者能以理性思考代替非邏輯結論。我們要強調的是,認知重建不是不是正向思考(positive thinking),而是教導患者能切合實際的思考(例如,根據證據)。
認知重建的最後階段是將情境"去災難化"(decatastrophize,處理逃離懼曠情境之問題)。藉由一連串的問題很容易達到目標:如果你害怕的事情真的發生了,結果會如你想像的那樣糟嗎?想想這樣的例子:患者相信他會在飛機上恐慌發生作而大叫,並想要逃離。事實上如果他們信以為真,他們就真的會恐慌發作。最可能的結果是感到極大不適,而不是大叫,並想逃離及羞愧。"去災難化"主要目的是降低患者逃避引起恐慌發作的情境。
呼吸控制(Respiratory Control)
呼吸控制旨在幫助患者控制由恐慌及焦慮引起之身體反應。教導患者呼吸的方法,以幫助他們放鬆及避免過度換氣,過度換氣引起一連串身體症狀,像頭昏眼花、胸悶及手腳麻痺,而引起恐慌發作。這些症狀慢慢引發患者害怕感覺,好像身體快要失控了。
在壓力及焦慮情況下,呼吸頻率通常提高,且使用到胸部肌肉,短而淺之呼吸。針對這樣傾向,教導患者腹式呼吸(腹部起伏,而不是胸部),在一規律頻率(例如,大約每分鐘12次左右),這樣的練習可以在治療階段以外的情況下進行。患者可以很快地學到控制呼吸,同時瞭解到它是很好的策略,可以讓自己能夠待在引起恐慌的情境下。
放鬆訓煉(Relaxation Training)
放鬆訓練是一種逐步肌肉練習,目的使患者獲得身體控制感。每天練習可以讓患察覺及降低緊張,甚至降低恐慌發作的機率。基本的技巧包括拉緊及放鬆肌肉,達到一寧靜境界。在Barlow與Cerny的書中詳述此練習的詳細步驟。
視覺化(Visualization)
討論焦慮情境大多缺乏鮮明的意像、聯想及情緒,而不能促進真正的改變。視覺化可以改善這樣的情況,當患者閉上眼睛想像那些情境,通常為焦慮所淹沒。不斷地面對想像出來的焦慮情境,患者能夠學習到在面對真正的焦慮情境之前知道如何去因應它。
治療師儘量幫助患者視覺化情境得越詳細越好,當患者描述想像內容,治療師詢問相關的想法及感受,此法不但是在描述那些想像,同時也可作為評估患者的很好方法。一面想像,一面表達想法及情緒,比只回想境而表達想法及情緒來得正確。在想像同時,患者被要求把有效的因應技巧及作為視覺化,此時視覺化做為一種預防措施。如果患者可以處理操弄的焦慮(在想像練習中引發的),他將在自然的情境中更能處理焦慮。
暴露法(Exposure)
暴露法是認知行為治療的最後一個部分,即讓患者面對焦慮,及引起恐慌發作的情境。引起恐懼的刺激可能是外在的情境或內在感受(例如,失去內在敏感度(interoceptive desensitization)。藉由在結構化情境中不斷面對焦慮,患者學到適當的因應技巧及進一步地預防方法。
根據患者害怕情境等級,讓患者漸進地、系統化地面對它,此時治療師引導患者使用因應技巧。例如,外在情境暴露法練習,一位患者焦慮程度隨著離家至高速公路或其他道路距離而逐漸升高。同樣地,內在暴露法是根據患者內在害怕感覺建立階層(例如,頭昏、心悸),引發相似感覺使用方法因人而異,例如,過度呼吸、旋轉及身體活動(例如,騎二分鐘腳踏車)。
建立害怕階層可以使治療效果階段性達成,開始的時候患者處理低焦慮情境,再處理高焦慮情境。在支持性治療情境有助於患者能夠使用剛習得的因應技巧,患者學到忍受焦慮而不必逃離。同樣的練習,在其他焦慮情境中再持續下去。
通常我們認為在治療階段與階段之間的練習是快速進步的重要因素,我們鼓勵患者在治療階段與階段之間每星期面對害怕情境三次。第一,患者在治療師協助情境下完成暴露法練習,例如,在樓梯爬上爬下三次來引起心跳加速,接著在家中自行練習。患者的自信提高,因他瞭解到治療師信任他能夠自行處理先前的焦慮情境經驗。
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