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尿失禁(一)
 
前言
尿失禁指尿液在不自主的情況下由膀胱經尿道流失,這種現象在客觀情況下可被觀察到。尿失禁是一種症狀而非一個診斷,會造成個人衛生及社交上的困擾,但不能算是正常的老化現象。
尿失禁的臨床症狀
真性應力性尿失禁(genuine stress incontinence, GSI)指日常活動中,如咳嗽、打噴嚏、跑跳運動或取重物等腹壓昇高時,沒有逼尿肌收縮卻有漏尿的現象,是最常見的婦女尿失禁種類。真性應力性尿失禁通常為瞬間或短暫發作,多無警告症狀。有應力性尿失禁症狀的女性,多數會有骨盆底肌肉或韌帶鬆弛,當腹壓增高時會因尿道的支撐不足,且因過度下移動導致壓力傳導不均而漏尿。真性應力性尿失禁的另一種原因為尿道括約肌閉合作用不良,因尿道封閉壓過低而漏尿,稱為內括約肌失常,這類病人常有較厲害的尿失禁症狀,但較固定的尿道位置。
急迫性尿失禁(urge incontinence)指在突發性的尿急症狀之後,來不及上洗手間而尿失禁。這種症狀可發生在任何時間,包括夜間休息、睡眠的時候,而咳嗽、打噴嚏時很少會瞬間漏尿。頻尿(白天排尿八次以上)、尿急(突發性的強烈尿意)、夜尿(半夜排尿二次以上)和急迫性失禁(尿急時來不及上洗手間而漏尿)是膀胱過動症(overactive bladder)的關鍵症狀;感覺神經機能異常的症狀有尿急迫、排尿疼痛、膀胱疼痛、壓力感和膀胱知覺喪失等。當急迫性尿失禁合併真性應力性尿失禁時稱為混合性尿失禁。
滿溢性尿失禁(overflow incontinence)的病人常有滴尿症狀,小便需要用力,不但尿流虛弱且膀胱無法排空。滿溢性尿失禁的原因有膀胱收縮無力或膀胱出口阻塞等,會造成初尿困難、尿流無力、中斷性排尿、排尿不乾淨、排尿後滴尿或急性尿滯留等症狀。
尿失禁的病因
一、真性應力性尿失禁
A. 膀胱頸(尿道)高度移動性(Urethral Hypermobility):除了先天性結締組織鬆弛外,陰道生產時產道裂傷,造成骨盆底神經肌肉傷害、萎縮,韌帶、筋膜薄弱或斷裂,尤其是第二產程延長、胎兒太大(胎頭和產道不相稱)及使用產鉗輔助生產等,都是常見的原因,其它如更年期後荷爾蒙缺乏,造成尿道黏膜萎縮、韌帶鬆弛;至於長期咳嗽、便秘及搬重物等提加腹壓的生活習慣也是重要的病因。
B. 內括約肌功能不足(Intrinsic Sphincter Deficiency):多次尿失禁手術失敗或骨盆腔放射線治療後尿道硬化,或子宮根除手術後自律神經失調等,都是常見的原因;其他病因有長期留置導尿,停經後雌激素缺乏合併尿道黏膜下層萎縮,或神經退化、肌肉張力減低等病變。
二、急迫性尿失禁
膀胱過動症指在膀胱儲尿過程中,逼尿肌發生不自主的收縮,包括A) 自發性逼尿肌不穩定(detrusor instability):沒有明確的神經病變,可能是先天異常、停經後尿路萎縮、尿路發炎或結石的刺激、膀胱出口阻塞、應力誘發逼尿肌過度反應或純粹心理性因素等。 B) 神經性逼尿肌反射過度(detrusor hyper-reflexia):有潛在的神經疾病,如腦中風、巴金森症或脊髓損傷等病變。
感覺神經機能異常(Hypersensitive bladder):膀胱神經受到異常刺激,如間質性膀胱炎(Interstitial Cystitis),常有頻尿、尿急迫、膀胱疼痛、下腹痛及壓力感等症狀。
三、滿溢性尿失禁
膀胱過脹後壓力上升,當膀胱壓大於尿道閉鎖壓時,尿液不自主的自尿道流出。原因有:A) 膀胱出口阻塞:如膀胱、尿道或其它骨盆腔癌瘤壓迫,或泌尿手術後傷口結疤、窄縮等。B) 神經疾病:如糖尿病膀胱神經病變或子宮頸癌根除手術等,造成逼尿肌收縮無力,膀胱無法排空,或因神經病變造成的逼尿肌與括約肌的收縮不協調。
四、暫時性或機能性尿失禁 - 例如譫妄,感染,萎縮性陰道炎,藥物影響,心理因素,尿量過多,活動不便,和大便阻塞(所謂DIAPPERS)等引起的暫時性尿失禁。
臨床評估
病史:記錄尿失禁的症狀,如咳嗽或跑跳時漏尿,或有頻尿、尿急、急迫性尿失禁及夜尿等。尿失禁發病期間長短及對日常生活的影響,都要記錄。那些是最困擾的症狀,對治療有何期望,以往治療的經過如何,過去的病史及最近使用的藥物等都要列入參考。病人可能被要求記錄排尿日誌,內容包括排尿時間、尿量和尿失禁發生的時機等。
理學檢查:一般檢查,包括心智狀況和活動能力,檢查有無下肢水腫及使腹壓增加的病因,如腹部腫瘤等;神經學檢查,評估病人的運動和感覺神經機能及神經反射等;肛診,檢查肛門括約肌的張力及反射收縮,有無大便阻塞;內診,最重要的為觀察病人漏尿的現象,咳嗽應力試驗(cough stress test)在觀察咳嗽時能否誘發漏尿,包括臥姿及站姿、剛解尿後或膀胱脹滿時測試。接著檢查有無陰道黏膜萎縮、陰道壁鬆弛,評估尿道高度活動性(Q-tip test)、膀胱下垂及尿失禁矯正測試(Bonney test),最後還視需要測定殘尿等。

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