國內接連爆發引起社會震驚惶恐的打錯針、給錯藥的事件，很多人大談闊論，同時也引用了美國「醫學研究機構 Institute of medicine 簡稱IOM」所提出之 “To Err Is Human犯錯是人性”的理論報告，如此之斷言，加以幾件醫療糾紛接連發生，直接的影響到民眾對醫療作業的不信任及質疑。然而醫療過程中本就存在著許多的不確定性，任何藥物都可能有副作用，且藥物過敏又無法事先預知，除非已有經驗證實曾有不良反應，否則極少數人因特殊體質或有不明原因仍會發生種種不良反應。依據衛生署公佈(92年2月12日)新增14件國內藥害救濟案例，是在正當用藥下發生的，其中無過失但造成嚴重副作用8件、重殘(雙眼失明)1件、死亡5件。91年底，台北縣北城婦幼醫院錯拿「肌肉鬆弛劑」為新生兒注射「B型肝炎」，屏東縣東港崇愛醫院將「降血糖藥」錯投為「抗組織胺」，各造成一嬰死亡多人住院急救。經板橋地檢署偵查終結，黃姓護士及李姓麻醉護士因涉業務過失致死等罪嫌，分別被處三年六個月及三年有期徒刑，此結果令人感慨萬千，心痛與不忍。這兩件醫療疏失，護理人員首當其衝，備受責難，為何會造成如此嚴重的問題，而如何避免不必要之醫療糾紛並提昇護理品質與關懷護理專業，則是大家痛定思痛的課題。
基於前車之鑑，本院要求護理同仁應有嚴謹的工作態度與正確之工作流程，確實執行每一項護理技術，務必謹記下列措施，預防任何意外發生，以期提供給民眾最安全的服務品質：
一、落實作業標準流程：「正確給藥、三讀五對流程」是護理工作極為重要的要求。除三讀 (取藥時、給病人藥時、放回藥時)、五對(藥名對、病人對、給藥時間對、給藥途徑對『口服、肌肉注射、靜脈注射等』、給藥劑量對)外，更要核對病人姓名、性別、房間、床號..。
二、依據本科所訂定之完善護理品管指標，定期監測，如未達閾值，確實檢討改善直至達到閾值為止。
三、落實藥品的貯存管控：疫苗與藥品必須標示清楚，區隔存放管理，注意使用有效期限，疫苗必須經常保存在冷運（藏）狀態，醫護人員應有如何管理疫苗和使用設備的技能。並依訂定之「藥物冰箱管理標準」，定期監測，務求每一單位達到閾值100%。
四、急救常備藥品監測雖已穩定，唯為病患安全，今年仍繼續監測。
五、加強臨床護理人員在職教育，以提昇照顧品質：不分新舊同仁都能有適當及充份之培訓，加強給藥技術、特殊藥物之辨識，並要求同仁對藥物之種類、劑量具敏感度，如有疑問必須求證；新藥或新包裝之訊息，列入交接班之重要事項，以避免因為技術不成熟或是所得資訊不足而造成意外事件之發生。
六、熟悉常規和異常通報、危機應變系統，若發生重大意外事件時，能夠緊急應變，爭取急救之黃金時間。
七、應本著學習型組織的精神，強調可近性、完整性、參與性、持續性、安全性，以防範醫療疏失之發生。
此一打錯針、給錯藥案件，除當事人必須接受刑事、民事懲處外，對
個人或家庭與社會所造成心靈的傷害與悲苦，創鉅痛深。而我們更不能心存僥倖無危機感，且應時時自我警惕。因此籲請各位護理同仁，用物處事，多一分細心，才不會犯錯而傷害病人，更要有風險意識，同仁間多相互關懷、分享、溝通、學習與協力。將意外或醫療疏失事件發生的機率做到『零』缺點，才是達到我們服務病患的最終目標。百忙之餘，更要注意自己的健康，防護避免被傷害，謹以此與全體同仁共勉之。
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