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糖尿病之醫療、社經影響(二)
口服降糖藥物的新貌
應用口服降糖藥物(oral hypoglycemic agents,OHA)治療第2型糖尿病,已近四十年。目前國內通用的OHA的作用方式不同,可以單獨也可以合併使用,其中,SU降低血糖效果強過雙胍類。當第2型糖尿病無法以飲食或運動療法,達成其控制目標時,除非症狀嚴重或空腹血糖經常超過250-300mg/dl,需要考慮立即使用胰島素外,否則應該先行試用OHA。一般而言,投予OHA的時機過遲,而該改用胰島素時,決定又不夠明快,是目前使用OHA時常犯的錯誤。
近年來還有一些新的OHA陸續叩關。例如α-解糖抑制劑(α-glucosidaseinhibitor)可以直接作用於腸道,經由抑制雙糖分解、減緩單糖吸收,而有助於遏阻飯後血糖的竄升。目前此類藥物與傳統OHA合併使用時,療效似乎更為顥著。
至於1997年春,甫由美國藥物食品管理局(FDA)核准上市的troglitazone,是種嶄新的合成口服藥物。Troglitazone可能借助增進胰島素在肝臟、骨骼肌及脂肪組織等標的器官的作用,降低胰島素抗拒性(insulin resistance)。由於Troglitazone以胰島素促敏劑之姿,呈現改善第2型成因的可能,遂令其成為治療第2型糖尿病的明星藥物。目前troglitazonek 大都與其他OHA甚至胰島素併用,頗收紅花綠葉之效。例如在早期的臨床試驗中,222每日服用400mg troglieazone達6個月之久的病人,每日約可減少58%的胰島素使用,其中更有15%的病人得以停用胰島素。但不久前外電報導,使用troglieazone患者發生嚴重肝功能異常,值得進一步密切追•W。
提昇糖尿病照護績效之新策略
根據1991年WHO 「全國糖尿病計劃指南」中所建議的組織架構,每個地區可以依據醫療資源的豐儉,設計及發展出不同層次的糖尿病照護服務。
目前在國內絕大部份地區,短期之內應該大量建構糖尿病小組(diaberes team ),以期滿足民眾的照護需求。所謂的糖東病小組,通常由一名醫師及一名專業衛教人員組成,這是提供高品質糖尿病照護及衛教的基本單元。領導小組的醫師,不僅要對糖尿病有著廣泛的興趣,而且要負責照料新、舊病患及其可能的併發症。來自不同專業背景(護理、營養、衛生教育、藥劑)的衛教人員,則應具備教育病患的豐富知識與嫻熟技巧。
至於再上一層的所謂糖尿病單位(diaberes unit ),則是由一位新陳代謝內分泌專科醫師,加上專職衛教人員以及三位以上的糖尿病專業人員如營養師、腎臟科醫師、眼科醫師所構成。這個單位承上啟下,一方面接受糖尿病小組轉介來的,需要深入照護的個案,另一方面也把複雜的個案,再轉介到糖尿病中心( diabetes center)去接受更進一步的處理。
擔任三級照護、接受轉診的糖尿病中心,通常至少有一位新陳代謝內分泌專科醫師,兩名來自不同背景的衛教人員,數名精通各種糖尿病併發症診斷與治療的醫師,以及兩名具有其他互補功能的專業醫事人員。這些來自不同背景的成員密切配合,足以規劃糖尿病患的整體照護。理想中,糖尿病中心尚應具備研究開發的功能,因此,教育和專業訓練工作便成了中心的經常業務。
近年來,為了落實糖尿病「早期發現、妥善治療、長期追•W、全面照護」的具體目標,衛生署與糖尿病學會、糖尿病衛教學會參考WHO構想,積極策劃與強化國人糖尿病照護體系。首先自民國80年起,衛生署陸續輔導成立了41 家糖尿病人保健推廣中心(保健教室),除了開發教材外,並透過結合醫師、護理師及營養師等,實施團體衛教與個人指導,以期提昇病患自我照護與控制之技能,進而降低糖尿病所引起之殘障與早期死亡。
自84年11 月起,衛生署復推出由國內專家設計的糖尿病護照,發放糖尿病患使用。最近衛生署又在宜蘭、彰化、高雄三地,企劃結合當衛生局、教學醫院、醫師公會及基層醫療院所資源,共同規劃成立「糖尿病共同照護網」(siabetes shared care ),期望透過「醫療」、「預防醫學」與「衛生行政」的整合力量,讓糖尿病患均能就近得到良好的照顧。此等產官學共同努力的工作模式,或可望為國人糖尿病照護再創新猷。
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