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2024 年 12 月 23 日

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腎盂腎炎(一)

急性腎盂腎炎（acute pyelonephritis）
腎臟因細菌的感染產生急性的發炎，細菌侵犯的範圍是腎盂及腎臟實質（parenchyma）的部份，這些部份受感後會腫起來，通常是發生在單側，但有時也會同時兩側的腎臟受到感染。
至於急性腎盂腎炎所引起的細菌，最常見的是格蘭氏陰性細菌，其中又以大腸桿菌為最常見，其次是枯草桿菌（Proteus），其容易產生一種尿素（Urease）尿液會因尿素分解成為鹼性，而鹼性的尿液較易使磷酸鹽沉澱，產生磷酸胺鎂的結石，也就是感染性的結石，或者是磷酸鈣的結石，這兩種結石在枯草桿菌感染的病人最容易產生。
第二種比較少見的細菌是凝血陰性（coagulase negative）的葡萄球菌，或是金黃色葡萄球菌，都有可能引起急性腎盂腎炎，至於葡萄球菌，通常是因為皮膚感染，或是有些人因為藥物上癮自行血管注射，細菌經由血液循環跑到腎臟造成腎臟的感染，這是格蘭氏陽性細菌所引起。第三種細菌是厭氧菌比較少產生，所以格蘭氏陰性細菌最為常見。
急性腎盂腎炎病理上的表現，在外觀上，腎臟水腫且有許多分泌物蓋在腎臟夾膜的外圍，在腎盂部份可看見充血水腫的急性發炎變化，在顯微鏡下可以看見許多急性炎症的細胞，侵犯整個腎臟。
急性腎盂腎炎的致病機轉，可分為
一、上行性的感染：細菌經由尿道至膀胱往上因尿液逆流產生的感染，
二、血行性感染，較為少見，是因皮膚感染細菌經由血液跑到腎臟內，
三、經淋巴液把感染傳送到腎臟內，此種病理機轉也較為少見，所以上行性感染的急性腎盂腎炎最為常見。其中又以女性較男性容易產生，因為女性尿道只有四公分較男性短，且尿道口與肛門口較接近，加上性行為的因素，細菌經由陰道跑到尿道產生尿路感染，嚴重的尿路感染會引起急性腎盂腎炎。
急性腎盂腎炎的臨床症狀，通常在急性時腰部會痛，有時後會有壓痛的感覺，同時病患會忽冷忽熱，體溫大約在38℃- 40℃之間，頻尿、夜尿、灼痛、尿急促、噁心想吐，在尿液中有時可以看見膿細胞或細菌的存在。
實驗室的檢查：血液常規檢查可以見到白血球大量增加，即所謂的（leukocytosis），在尿液常規檢查中也可以看到許多膿細胞以及細菌，另外有時會有顯微血尿或小便呈紅色的明顯血尿。尿液的細菌培養，每西西的菌落式，通常1cc會大於100000個菌落以上。
在急性期血液的培養有時也會發現細菌的存在，至於X光的發現從KUB可以看到腎臟影子不清楚，因為腎臟水腫連帶影響腎臟周圍的脂肪組織也水腫，或者有水的分泌物在腎臟的周圍，造成腎臟影子不清楚。另外IVP的檢查也是很重要，主要是用來檢查是否有其他的併發症，例如尿路阻塞、結石。至於VCUG通常不急著做，待感染已控制後隔幾個星期再做，避免造成厲害的逆行性感染。
急性腎盂腎炎須與其他疾病作鑑別診斷，
一、急性胰臟炎，病人的血液Amylase會升高，尿液常規檢查正常，沒有發現膿細胞、細菌，與急性
腎盂腎炎是不同的。
二、底部肺炎（basal pnreumonia），胸部X光檢查會發現肺臟的底部有發炎，尿液的檢查是正常。
三、急性的腹部發炎，如急性闌尾炎、膽囊炎、憩室炎，尿液的檢查也是正常。
四、女性急性的骨盆腔發炎，尿液檢查正常，檢查時腹部會有壓痛，陰道分泌物較多。
五、急性攝護腺炎或副睪炎，在攝護腺或副睪丸會摸到硬塊及壓痛的感覺，與急性腎盂腎炎是不同，
副睪丸發炎時，副睪丸會腫大會痛。
六、腎臟膿瘍或腎臟周圍膿瘍，從X光或超音波中都可以作鑑別診斷。
併發症有那些？若能緊急適當治療，通常沒有什麼併發症，但是如果治療不適當或未妥善治療，會引起敗血症甚至休克，更嚴重腎臟會化膿產氣，形成氣腫性的腎盂腎炎，特別是糖尿病的病人較易發生，死亡率通常是50%。
急性腎盂腎炎的預防，最重要是診斷出發生的原因，如果有逆流、結石或腎臟出口阻塞等情形必須趕快以藥物或手術治療。至於小孩若經常感染，則須長期給予消炎藥物治療，以預防變成慢性腎盂腎炎的機會。
治療：在特殊治療方面，經尿液細菌培養，可以給予Aminoglycoside加上Ampicillin或cephalosporin經靜脈注射一個星期，待發炎控制後在改以口服消炎藥物，再繼續治療兩個星期。假如尿路出口有阻塞，就是腎臟出口有狹窄或結石時，則須先將阻塞的問題治療好，才不會再產生下一次的感染。急性腎盂腎炎的患者最好能夠住院完全臥床休息。
痛、發燒、想吐給予藥物控制即可，因發燒的關係最好多喝水加上點滴的注射都可以提供適當的水份，若治療兩三天後仍持續的發燒，則須做IVP或超音波看看尿路出口是否有阻塞，有阻塞時須做腎臟引流。通常急性腎盂腎炎在治療控制好後，六個內要經常做尿液的培養及尿液的常規檢查，看看是否還有發炎的情形及細菌存在。
至於急性腎盂腎炎的預後，急性期時若能快速且有效的治療，一般不會轉變成慢性腎盂腎炎，也不會導致腎功能變壞產生尿毒，通常結果都會非常好。
慢性腎盂腎炎（chromic pyelonephritis）
在沒有任何併發症的急性腎盂腎炎，尤其在成人是很少便成慢性腎盂腎炎，除非罹患有糖尿病、結石、尿路出口阻塞或服用止痛藥產生腎臟病變，當此種不健康的腎臟有急性感染後，比較會造成慢性腎盂腎炎。
通常小孩有尿液逆流，即尿液由膀胱逆流至腎臟，或腎臟發育不全，腎臟不健康的情況下，感染後比較容易產生慢性腎盂腎炎，隨著時間的改變成大人後，腎臟就慢慢的萎縮。
是故小朋友有腎盂腎炎未接受適當治療或治療不完全，或腎臟發育不完全或不健康，或腎臟產生一種免疫的破壞，或急性腎盂腎炎產生結石或腎臟有逆流的情形，在長大後腎臟慢慢受到破壞，就變成所謂的慢性腎盂腎炎，如此腎臟容易結疤破壞腎功能，至於，結疤的程度與尿液逆流是成正比。小孩在四歲以後，腎臟發育較正常健全，結疤的情況較少，所以在四歲以內的小孩子有急性腎盂腎炎須趕緊找出原因接受適當治療。

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