小兒用藥不可不慎-台灣醫療網

正體簡體

2025 年 11 月 4 日

首頁

全國院所

站內資料庫

延伸瀏覽

最多瀏覽

https://test.fixs3c.com

【類別】：醫療情報 → 婦幼健康

線上諮詢

20779人觀看

回婦幼健康

小兒用藥不可不慎

【聯合報╱徐士傑／台大醫院雲林分院藥劑部藥師】

案例1 醫囑錯誤

5歲小朋友，發燒。

醫師處方Panadol tablet（錠劑，即普拿疼止痛退燒藥）500mg、每次5粒、QID（1天4次）→錯誤；

Panadol tablet（錠劑，即普拿疼止痛退燒藥）500mg、每次0.5粒、QID（1天4次）→正確。

案例2 調劑錯誤

11月齡小兒體重13Kg，上心室心搏過速。

醫師處方 Inderal（恩特來錠，心律不整、狹心症、高血壓用藥） 10mg、每次1/2粒、TID（1天3次）、28天、總量42粒，應磨成84包，但是藥師磨成42包。

上述兩個案例，很顯然地都造成了小朋友的服藥劑量發生錯誤。在案例1中，半錠所含的藥物成分為250mg，而醫囑開成5粒錠劑，劑量高達2500mg，這已經遠超出建議用量達10倍之多，甚至高於成人劑量，這位小朋友因而出現黃疸、惡心、嚴重嘔吐，體重驟降等不良反應，而必須住院治療。

案例2中，因為藥師磨粉疏失，每包藥粉所含劑量是原本醫囑的兩倍，所幸經檢查後，並沒有出現不良反應或相關副作用。再依照這位小朋友體重換算之後，劑量也還未達最大劑量，但是為了讓家長安心，持續的追蹤檢查將是必要的。

其實，不管是醫囑錯誤還是調劑錯誤，都不是所有醫療從業人員所樂見的，發生類似案例時，第一反應都是立即確認病患有無出現不良反應或嚴重副作用，並立即給予必要的醫療協助。之後，一定會針對發生疏失的過程，找出可以改善且避免錯誤再度發生的對策。類似的病人安全控管系統，在各醫療院所中都已有初步模式。

長久以來，醫藥界不斷呼籲，不要讓小朋友使用設計給大人使用的藥品，應多使用專門設計給小孩服用的製劑，除了可以避免發生類似案例1的藥量過量風險，也減少將大人用的藥錠磨粉給小兒服用而造成破壞劑型、影響藥品安定性的風險。

一直以來，藥品磨粉或不磨粉總是藥師的兩難問題。不磨－往往會降低插管或吞嚥有困難的病患的服藥順從性；磨－卻容易發生藥物交互作用或藥物品質改變，特別是不適合磨粉的劑型，如腸溶錠或者長效錠的影響更大。

所以，為了確保小兒病患的用藥安全，除了建議醫療院所多採用專屬小兒的製劑外，對於無法避免的磨粉情況時，藥師務必確認所磨的品項與數量，以及所應分包的正確包數，分包前後也務必確認磨粉機器與分包機器的清潔。唯有萬分謹慎，才能確保藥物安全。

為了確保民眾的用藥安全，一旦民眾或家屬有用藥過量的疑慮時，務必要立即和您的醫師或藥師聯絡，以獲得適當協助。

2007/09/07 聯合報

※小叮嚀：投稿或引述文章內容請記得註明出處，以示尊重其著作財產權利，倘有疏漏之處也歡迎來信指教，謝謝。

投稿信箱

補充意見

門店升級雲端服務 →全門市電子e化無紙作業系統← 適合*通訊行*醫美診所*實體門市

[推薦評價好店]- 4C快修連鎖門市
專業維修買賣 - 筆電 + 手機 + 電腦 + Iphone + Ipad

新北汐止店
(02) 7751-9182
新北市汐止區福德一路86巷22號
汐止修手機.汐止修iphone.汐止修ipad.汐止修筆電.汐止修電腦
新北板橋店
(02) 8257-3990
新北市板橋區四維路137巷10號
板橋修手機.板橋修iphone.板橋修ipad.板橋修筆電.板橋修電腦
桃園大溪店
0980-870882
桃園市大溪區后尾巷1-2號
大溪修手機.大溪修iphone.大溪修ipad.大溪修筆電.大溪修電腦
台中市區店
(04) 2201-1289
台中市南區台中路140號
台中修手機.台中修iphone.台中修ipad.台中修筆電.台中修電腦

王師父專業牆壁切孔鑽孔引孔工程服務
牆壁鑽孔切割,牆面引孔鑽孔,地板鑽孔切割

台北鑽孔切割
三重鑽孔切割
新莊鑽孔切割
板橋鑽孔切割