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健保論病例計酬作業與醫院資訊系統之整合(二)
 

參、前言
由於門診論病例計酬較單純易行,其稽核及作業流程包含於住院論病例計酬之中,因此不另贅述。

健保支付制度是延用勞保時代的支付標準加以修正,在經過長達七年的規劃後,於民國84年3月1日實施全民健保,初期皆採論服務項目計酬(論量計酬)的方式申報,比較健保實施前後之差異,除了保費分由政府、雇主及被保險人分攤外,一般健保身份就醫尚需部份負擔醫療費用,藉以防杜民眾有病沒病喜好上醫院看病拿藥的陋習。

健保局於民國84年7月,選擇單純、無爭議易行之「自然生產」率先實施論病例計酬。台北榮總因每月自然生產人次不多,初期以人工方式將健保DRG碼及案件分類輸入住院收費系統,病歷組將診斷碼及手術碼輸入國際疾病分類系統,同時電腦自動更正住院收費系統對應的診斷碼、手術碼及健保DRG碼欄位,做為申報之依據;健保申報前列印每一病患之帳務明細表,以人工逐一審核,以符合健保局之規定;健保局審核時,驗核主手術碼、手術健保醫囑、基本診療項目(含必要執行項目)、檢查驗項目達成率及健保DRG碼。85年10月增加剖腹生產案件。兩者之檢查驗項目達成率定為100%,後來分別降為67%及75%。自然生產費用若低於健保支付點數時,可依該支付點數申報;高於支付點數,則可核實申報;剖腹生產案件除了得核實申報有上限金額規定外,還有案件數比率(15%)規定,其他同自然生產。

健保局於民國86年10月同時實施子宮肌瘤切除術及子宮完全切除術等10項論病例計酬,台北榮總因應此重大變革,無法再以人工方式辦理;必需將住院系統、住院收費系統、住院醫囑系統、國際疾病分類系統及健保申報系統做大幅度的修改;自病患辦理入院、住院中的各項檢查驗、手術醫囑到離院後續作業等,都納入檢覈機制,希望申報資料都能符合健保局規定,維持服務品質,並確保醫院營收。之後,健保局於民國86年11月再實施卵巢部份或全部切除術或輸卵管卵巢切除術、全髖關節置換術(單側)、全膝關節置換術(單側)等三項論病例計酬;民國87年1月實施子宮鏡子宮肌瘤切除術、水晶體囊內摘除術及人工水晶體置入術(單側)等五項論病例計酬;至此時,總共實施了20項,所有審核規則皆可納入既有的檢覈機制,資訊系統無太多更改。民國88年3月實施顎扁桃摘出術(無主要合併症或併發症)、鼻中隔鼻道成形術(單、雙側)(無主要合併症或併發症)、甲狀腺切除術(無主要合併症或併發症)、股及腹股溝疝氣手術(年齡大於一歲,雙側)等四項論病例計酬,光是瞭解前三項並試圖併入既有機制,就讓各大醫院疾病分類及資訊人員傷透腦筋,經過三次討論及說明會,始定出本院配合新制之新作業流程。

健保局再於民國88年7月實施心導管檢查(一、二側),含冠狀動脈攝影,有複雜診斷(無主要合併症或併發症)、經皮冠狀動脈擴張術(一條血管,未裝血管支架,做心導管),無主要合併症或併發症等23項論病例計酬。其中在骨科有5項,健保局同意只實施到地區醫療院所,至於醫學中心則可自行決定是否實施。台北榮總並未實施,因此,到民國88年7月止,住院總計實施41項論病例計酬。

肆、論病例計酬概述
論病例計酬支付制度除了可控制健保醫療費用,醫療院所亦可在不影響醫療品質的前提下,減少不必要的檢查驗與治療。台北榮總為使住院病患得到妥善的醫療照顧,並且不浪費醫療資源,特設計自動檢覈資訊系統。從醫師開住院證開始,住院組辦理住院登記,住院期間所做的檢查驗項目、治療處置、執行手術等醫囑,到病患出院結帳及離院後國際疾病分類登入電腦及申報作業,皆納入電腦控管稽核之範疇。健保局論病例計酬支付制度乃是參考美國AP-DRG(All Patient Diagnosis Related Groups)制度的精華,並加以修正以符合我國民情,至於兩者之差異,簡述如下:
1.
在實施項目方面:美國AP-DRG實施之對象涵蓋老人、殘障及貧窮保險之所有住院病患。我健保局依其經營策略選取適當之項目,逐步在國內實施---即為論病例計酬。
2.
在給付依據方面:美國AP-DRG是利用病例組合(Case Mix)的方法,將疾病診斷、手術處置、有無合併症或併發症、年齡、性別、出院狀況等設為分類變項,定出給付制度,並將臨床處置與資源耗用相近之病例,歸類成同組。台灣論病例計酬大部份案例以手術處置項目為主要歸類依據,選擇之手術處置項目參採AP-DRG之主要診斷群(MDC - Major Diagnosis Category)。
3.
在定義上:美國AP-DRG有周延之合併症或併發症及主要合併症或併發症之定義:
(1) Diagnosis Defined as Complications or Comorbidities. (Exclusion List)
(2) Diagnosis Defined as Major Complications or Comorbidities.
(3) Major Complications or Comorbidities.
(4) Diagnosis Defined as Non-Traumatic Major Complications or Comorbidities.
(5) Nor OR Procedure CC Modifier.
台灣論病例計酬案件只延用上述(1)、(2)兩項的定義;凡住院病患出院時,除主要診斷(手術處置)外,有次要診斷(手術處置)者皆屬之。
4.
除外者(Outlier)定義:美國AP-DRG在住院日數與成本除外者均訂有臨界值(Threshold),若病患被列為除外者,則給付超過臨界值的邊際成本。台灣論病例計酬案件則須符合得核實申報上限金額及案件數比率之規定。
5.
在案例審查系統方面:AP-DRG為同儕審核機構(Peer Review Organization)執行。台灣論病例計酬系統之行政與專業審查則由健保局主導。


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