病房筆記／3重點 醫護教你寫

【2010/09/26 元氣周報／記者陳宏瑞／報導】

案例故事：


記者陳立凱／攝影


曾在馬偕洗腎中心、萬芳醫院加護病房工作經歷十年的護士陳淑敏，上個月媽媽才因為椎間盤突出開刀，在高雄義大醫院住了十天，她說，她和父親、弟弟和妹妹四個人輪流照顧媽媽。


住院期間，她就依照以往照顧病人的方式，在病床旁放一個小本子，請其他負責照顧的家人，要把醫師巡房的醫囑，或護理人員的交代，一一寫下來，輪到她來顧媽媽的時候，就可以很快進入狀況，不用再跑去問醫師或護士。


而媽媽如果有甚麼特別需要注意的，例如明天要作檢查，今晚要禁水禁食，她也都會寫在本子上，讓接手的家人清楚知道什麼可以做？什麼不可以做？如果自己有問題想問醫師，也可以寫在本子上，請家人代為發問。


來一次 問一次 資訊有落差


針對病患家屬寫「病房筆記」的做法，高雄市大同醫院住院醫師高志銘大表贊同。他說，最重要的是病患剛入院時，第一個與醫師接觸的家屬，一定要把病人的病情、注意事項寫清楚，否則每一個家屬都要問醫師或護士一次，恐怕出現資訊的落差。


高志銘醫師建議／病房筆記掌握三重點：


1. 病患的生理現象：包括基本的心跳、血壓、體溫等數據，最好可以仔細記載，供醫護人員參考。


2.病患的整體狀況：例如是不是原本精神好，何時變得精神不濟？手腳活動順不順利？意識清不清楚？吃東西的胃口好不好？喝水、排便、排尿的狀況和頻率等，都可以記錄下來。


3. 與疾病相關的資訊記錄：

●如果是外傷住院，要注意傷口有無滲血？化膿？及傷口的變化。

●如果是內科，應注意病人的呼吸、心跳是否平順，有無不舒服的地方？


小徵兆別疏漏 診斷大關鍵


以上徵兆都可以作為醫師判斷病情的參考，高志銘舉例，一個平凡無奇的頭痛，對醫師來說，可能是病人病情變化的徵兆，如可有效掌握，對病人很有幫助。


大同醫院護理部副主任陳麗琴對「病房筆記」持高度的肯定，民眾在輪流照顧住院家屬時，還是習慣「口耳相傳」，這種方式難免會出現「掛萬漏一」的情況，交代不清的結果，還會影響到病患的治療。


依時間詳記錄 像寫流水帳


陳麗琴表示，以前小兒科就曾試辦過類似形態的「聯絡簿」，讓病患和家屬可以清楚了解醫囑；醫師巡房的時候，也可以解決家屬的疑問。這對醫病關係有很大的幫助，因為有些家屬可能固定顧晚班，永遠也碰不到白天巡房的醫師，都可以透過病房筆記來了解或發問。


由於大部分的家屬不具備醫療的專業知識，陳麗琴也建議，病房筆記可以不拘形式，不需要像護理人員所填寫的那樣格式化，最好是以時間序來排，也就是說像「記流水帳」一樣，家屬早上幾點吃了什麼？幾點排便？幾點醫師來巡房？說了什麼病況？有交代要注意什麼？這些內容都可用淺顯易懂的文字來記錄，讓接班照顧的家人「一目了然」，醫師也可以用來參考病人的狀況。