【2002/11/30 民生報】
用藥失誤 醫界X檔案
記者楊美珍、薛桂文／報導
由於台北縣土城北城醫院護理人員把肌肉鬆弛劑誤當Ｂ型肝炎疫苗施打，造成7名嬰兒1死6送醫，震驚社會。其實，用藥失誤情況幾乎天天發生，據估計，一家醫學中心每天可能就有40筆相關錯誤，專家呼籲，國內亟待建立用藥失誤的通報系統，加強防範，才能避免不幸一再重演。
所謂用藥失誤，是指所有可預防的人為用藥錯誤，可能是醫師拼錯藥名、藥師調錯劑、或護理人員給錯藥、病人看錯用藥方式等；據估計，美國醫院內每年因此死亡者，相當於摔掉2架波音七四七飛機的受害人數，十分驚人。
國內雖無類似統計，但台北和信醫院藥劑科主任陳昭姿表示，該院曾統計用藥失誤事件，給藥錯誤率達千分之二，這包括藥名或用藥方式不清楚、醫院沒有醫師開的藥、用藥不符健保規定、藥名、品項錯誤等，幸經及早發現，才未造成傷害。
以國內醫學中心每天平均開出5千張處方箋，而每張處方平均使用4種藥品來推估，大醫院每天可能就有40種用藥發生錯誤。不過，在醫院「家醜不外揚」的心態下，這些失誤多半被掩蓋、或以賠償病家了事，很少被認真檢討。
事實上，據了解，國內就曾有醫師把應採肌肉注射（IM）的藥，筆誤為靜脈注射（IV），護理人員也因缺乏經驗未發現，導致病人死亡；還有婦女接受人工生殖，本該使用荷爾蒙，醫師卻給成肌肉鬆弛劑，讓病人枉送性命；另有醫院把降血糖藥誤當胃藥，病患用後竟成植物人，嚴重案例屢見不鮮。
台北新光醫院藥劑科主任王春玉指出，要減少用藥失誤，醫院可避免購買藥名、包裝類似的藥物，以防誤認，也可加強電腦系統設計，一旦用藥指令出錯即發出警告，同時加強藥品進出使用登記、交班查核及人員教育訓練等。不過更重要的是，仿效美國等建立用藥失誤通報系統，蒐集錯誤、作為殷鑑，讓有類似疏忽的醫院警惕，也可提醒主管機關加強要求規範。
國內藥界在去年已成立自發性通報系統，由「林明芳教授臨床藥學發展基金會」負責，但無強制性。專家認為，通報系統宜由政府設置，防範重於究責，以鼓勵醫院通報，同時在醫院評鑑中加入用藥失誤通報項目，才能保障民眾用藥安全。

【2002/11/30 民生報】
衛署通令 打針切記：三讀五對
記者潘彥妃、凌珮君／台北報導
為避免誤打疫苗的悲劇再發生，衛生署疾病管制局昨天立即通函全國各縣市衛生局，要求全面查核轄內所有預防接種合約醫院診所疫苗的冷儲、管理、與使用情形，接種前一定要遵守「三讀五對」原則。
疾病管制局表示，醫院對疫苗都應該使用專用冰箱保存，以與其他藥品分別，並監控冷儲溫度；各項疫苗均應明確標示疫苗名稱、劑型、有效期限及廠牌，以利使用者辨識。
另外，醫護人員接種疫苗前應遵守取用、準備、接種前「三讀五對」原則。接種前有三大事項要核對：檢查個案預防接種紀錄表，核對其出生日期、年齡、姓名，確立本次應接種疫苗類別及接種禁忌查詢；準備疫苗時，應核對疫苗名稱、效期、使用劑量及正確稀釋液；接種前，再次核對個案姓名、年齡、疫苗類別、接種途徑和劑量。
所謂三讀，即從藥（冰）櫃取藥時要一讀藥名；以針筒抽取藥物時要二讀；對病人注射或予服用時，要三讀。
「五對」是要對照病人姓名、病歷號碼、藥物劑量、給藥方式（如塞劑不可口服）、給藥時間等五項。

【2002/11/30 聯合報】
29日晚北城又出意外 產婦失血不治
記者許聲胤、李玉梅、陳燕模／台北縣報導
台北縣北城婦幼醫院昨晚又傳意外，一名產婦在剖腹產後因失血過多，轉送亞東醫院急救，晚上十點宣告不治。另外，土城市民陳志祥昨天也出面指稱，他的兒子七月間在北城醫院出生，因不明原因成了半植物人，認為北城醫院有疏失。
昨晚死亡的產婦是黃齡儀，她的家屬指出，黃女昨天早上到北城婦幼醫院剖腹產，早上八時十五分打麻醉針，即待在手術室內，一直到下午三時廿六分才進行剖腹產，孩子相當健康，但醫師說產婦羊水栓塞、內出血，情況不佳，必須轉院。
家屬指出，他們發現狀況不對，每小時都問一次，但北城醫院表示會安排轉院，卻直到晚間七時才轉院到亞東醫院。到達亞東醫院時，產婦已呈休克，晚上十時醫師宣布急救無效。
家屬認為北城婦幼醫院昨天早上發生打錯針的致死案件，導致醫院無暇照顧產婦，才會發生憾事。
另外，土城市民陳志祥昨天指控說，他太太今年七月在北城醫院產下男嬰，三天後原本要接回家，醫院說要多留二天注射Ｂ型肝炎疫苗，到第六天醫院通知說他的兒子有發抖、抽搐情形，他立即把兒子轉送永和耕莘醫院，二個月後轉到台大醫院，目前有如半植物人，令他夫妻痛苦萬分。
北城醫院人員說，早已向陳志祥夫妻說明他們的男嬰罹患先天性疾病，只是陳志祥夫妻無法接受，北城醫院如有責任，一定會負責到底。

【2002/11/30 聯合報】
評論
諸君請看以上報導 , 在台灣的西醫有多可怕的醫療缺失 , 而台灣的衛生署又一直支持西醫 , 一旦發生了意外 , 就拿小護士來處罰 , 希望以此來彌補平息民怨 , 實際上失職人員比比皆是 , 真要追究起來不知道有多少醫事人員應該要吊消執照呢?
美國一樣可怕 , 有時更比台灣嚴重 , 絕大多數的糾紛都私下擺平 , 還有更多的病人已經受到傷害時自己都不知道 , 之所以會如此 , 終究其因 , 是醫療人員的基本觀念有問題 , 如果把病患當成自己家人 , 愛心的照顧 , 那麼過失就可以減少到最輕了 , 因此急功好利的社會就會有較多的醫療過失 , 充滿愛心的社會就會減少醫療疏失了 .