要命疏失　▲台大醫院發生移植醫學史上最大的醫療疏失！院方誤將一名愛滋感染者的器官，移植給5名病患，這些受贈者目前無法確認是否遭到感染。（本報資料照片）

　台大醫院發生移植醫學史上最大的醫療疏失！院方誤將一名愛滋感染者的器官，移植給五名病患，原本沉浸在獲得器官重獲新生的移植患者和家屬，全都傻了眼，即日起開始接受愛滋藥物治療，包括台大和成大共十多位參與移植手術的醫護團隊，為避免感染風險，也開始接受預防性投藥。

　台灣移植醫學學會理事長、成大外科教授李伯璋感慨，「這是移植醫學界的一個大災難，也讓台灣在全球留下一個不好的記錄！」

　據了解，這名捐贈者是一名卅七歲男子，廿四日因頭部外傷送新竹市南門綜合醫院急救，由於昏迷指數僅剩下三，家屬並不知男子是新竹市政府衛生局列管的愛滋感染者，連絡台大醫院器官捐贈小組。

　這名愛滋病患將心臟、肝臟、肺臟和二顆腎臟，分別捐贈給五病患，其中心臟送到成大醫院，由一名五十幾歲的男子接受移植手術。其他器官都在台大進行。

　台大醫院表示，院內人員僅電話詢問捐贈者的愛滋病毒檢驗結果，卻在發、受話中誤將檢體ＨＩＶ抗原檢驗由「陽性」（reactive）理解成「陰性」（non-reactive），發生認知錯誤，並未從電腦檢視書面報告。

　等到器官移植手術完成，協調師收集檢驗報告紙本資料時，赫然發現大事不妙，捐贈者的愛滋檢驗竟然是「陽性」，才緊急通知移植團隊，並打電話給成大醫院，要求院方進一步追蹤病患是否遭感染。

　台大醫院發言人譚慶鼎昨天晚間召開記者會，對於這項疏失，向病患家屬和社會大眾表達歉意，也會檢討原因，院方將待檢討報告完成後，再決定懲處失職人員。院方高層也連夜召開會議討論之後如何應變。

　台大感染科主治醫師洪健清說明，目前無法確認受贈者是否感染，要進行分子檢測，一到兩個月後才有答案，後續可能還需追蹤至半年，才能確認受贈者是否脫離感染風險。

　洪健清說，受贈者感染的可能性很高；他也說明，愛滋孕婦在懷孕晚期接受投藥，感染機率將從二十五至四十％，降至一％以下。洪健清說明已選用兩項最新的藥物，包括核甘酸反轉錄酶抑制劑與嵌入酶抑制劑，可能在短時間內就能抑制病毒。

　台大醫師表示，美國一九九四年也發生了相同捐贈事件，當時有四位病患感染；昨日台大並非世界首例。 

 【2011-08-28 中國時報張翠芬、黃依歆、黃天如／台北報導】