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女人「心」殺手未必預見「胸」兆

【聯合報╱鄭博仁／長庚醫院婦產科副教授】

在歐美，造成婦女死亡的頭號殺手是心臟病。此一現象與一般人認為乳癌對婦女的威脅遠超過心臟疾病的觀念，相去甚遠。

根據美國心臟協會的調查，中年婦女平均死於心臟病與中風的機率是癌症（包括乳癌）的二倍。而此一趨勢在台灣地區亦然，民國95年婦女十大死因中，腦血管疾病與心臟病即分居二、四名，其中婦女心臟病的死亡人數亦超出乳癌死亡人數甚多。

就解剖觀點來看，女性的心臟與男性並無不同，但臨床研究顯示，男女性心臟病發的症狀迥然有別。男性通常會有呼吸困難、胸痛等被視為是心臟病發的典型症狀。女性心臟病發時，痛可能上至下巴，下至手臂。很多婦女沒有胸痛的感覺，症狀往往難以捉摸；有些患者只是一直覺得疲倦、或僅出現呼吸急促、惡心或消化不良、背部或腹部疼痛等症狀，甚至只有怪怪、不舒服的感覺。

近年來的醫學進展揭開了婦女心血管疾病的成因，並進一步釐清何以婦女罹患心血管疾病（包括中風及心臟病）遠較男性罹患者難以診斷及治療的主因。其中，美國聯邦政府資助的婦女缺血症評估（Women’s Ischemia Syndrome E-valuation；WISE）研究，更顛覆了數十年來醫界認定心臟病無性別差異的觀點。

傳統觀念認為，更年期前婦女，受雌激素保護，發生心臟病機率遠低於同年齡層男性。而一旦發生心臟病，狀況與男性患者並無兩樣。因此，目前診治心臟病的流程皆源自對男性患者的研究。

在缺乏性別差異的考量下，無論男女，一旦出現症狀例如胸痛，先安排非侵襲性壓力測試，檢視氧氣需求增加情況下，心臟血液供給是否足夠。假如測試結果顯示心臟血液供應不足，則進一步安排冠狀動脈血管攝影檢查；若呈現血管阻塞現象，則採用冠狀動脈血管成型術，或冠狀動脈血管繞道移植手術治療。

近十幾年來，因冠狀動脈疾病的診斷及治療快速進展，心血管疾病的死亡率穩定下降，但受惠者卻僅限於男性。婦女接受血管成型術及繞道移植手術的成效皆不如男性患者。

WISE研究發現，許多出現症狀且壓力測試呈陽性反應的婦女，血管攝影並無異樣。然而，這些婦女接受血管功能測試，卻仍呈現異常反應。原來，他們的冠狀動脈及支配心肌的微小血管，無法在血流需求增加時適度擴張──即發生所謂的血管機能不全。血管機能不全可發生於暢通且無明顯狹窄的冠狀動脈。此一情況被稱作冠狀微血管機能不全，微血管疾病，或X症。

為何，又如何發生冠狀微血管症？炎性反應是最常被提及者。其中，動脈硬化症往往被認為與炎性反應有關。而心臟的炎性反應異常，例如自體免疫疾病，在婦女發生的機率明顯高於男性。

除了傳統的心血管疾病相關風險因子，例如基因、高密度脂蛋白偏低、低密度脂蛋白偏高、三酸甘油脂上升、血糖、高血壓及肥胖症之外，WISE團隊發現三種與心臟病的炎性反應有顯著關聯的蛋白質──C反應蛋白，第六型介白質，及血清類澱粉A。這三類蛋白質值偏高的婦女發生心臟病或五年內死亡的機率明顯上升；而她們發生冠狀動脈阻塞的機率卻僅略為增加。

另外，解剖學研究也證實了，因心臟病死亡的男女在病理病因的明顯差異。男性心臟病往往是血塊或粥狀物結成團塊阻塞住冠狀動脈管腔所致；大部分女性患者則是粥狀物均衡地附著在血管腔內壁，漸漸使管腔狹窄、腐蝕，甚至破裂，進而失去機能所致，而這正是慢性炎性反應的特徵。

可以預期，新的研究結果將徹底改變婦女心臟病防治的醫療準則；而婦女愛「心」、護「心」自我保健，亦應抱持嶄新的思維。

2007/10/24 聯合報

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