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2024 年 11 月 24 日

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急性發作之醫院治療

● 急性發作之醫院治療
　氣喘的嚴重發作會危及生命，所以必須在醫院的急診室治療。

評估：治療前要先做簡要的病史及理學檢查。
(1)理學檢查包括：評估嚴重度，檢測是否有併發症（如肺炎、肺扁塌、氣胸、縱隔氣腫等）。
(2)肺功能評估：至少每小時測PEF或FEV1，最好治療前也測一次，以脈衝式血氧計（pulse oxymeter）測血氧飽和度。
(3)實驗室實驗（但不可因做此檢驗而延誤醫治）：如心肺有問題，照胸部X光，當PEF降到最佳值的30-50％以下時，或治療後仍然很嚴重時，要測動脈血氣體分析，如PaO2<60mmHg或PaCO2>45mmHg時，表示有呼吸衰竭，必須住進加護病房繼續追蹤。

嬰兒與小孩的特別考慮
　　嬰兒與小孩肺部生理構造與大人不同，所以容易在早期發生呼吸衰竭。嬰兒較易引起血液缺氧，故以脈衝式血氧計（pulse oxymeter）測得的血氧飽和度必須超過95％，如低於95％，必須做做動脈血氣體分析。補充水份：因為呼吸速率增加以及進食減少，會造成水分缺乏，避免侵入性治療：以免產生疼痛和緊張。
治療
(1) 氧氣：必須給予氧氣，以使血氧飽和度高於90％（小孩>95％），氧氣的供給包括鼻管、口罩、頭罩或嬰兒使用的氧氣帳等。當動脈血氧無法檢測時，必須給氧氣。
(2)乙二型交感神經興奮劑：通常給予氣霧式的短效乙二型交感神經興奮劑，與氧氣一起使用，頭一小時，每20分鐘吸一次，然後每小時一次，甚或持續性地氣霧吸入，有些研究顯示手按式（MDI）短效乙二型交感神經興奮劑加上輔助艙（spacer）可得到同樣的療效。如吸入大量仍無法改善，可改用肌肉注射方法，靜脈注射可能成心血管系統或代謝的不良後果，對小孩而言，最好選用吸入乙二型交感神經興奮劑的方法。
(3)腎上腺素（Epinephrine）：這是過敏性休克的首選藥物。如果乙二型交感神經興奮劑沒有發生作用或是一時缺藥，它也可以用來治療氧喘的急性發作。
(4)其他的支氣管擴張劑：乙二型交感神經興奮劑與抗乙醯膽鹼（ipratropium bromide）一起使用比各個單獨使用可以產生更好的支氣管擴張作用。至於aminophylline在急診的使用，仍然見仁見智，如果乙二型交感神經興奮劑已經「充分」使用，則再使用aminophylline不會增加療效。當病人是極嚴重急性發作時，可使用靜注的aminophylline，如病人在來院前在48小時內不曾使用茶鹼製制，則可以慢慢（20分鐘以上）靜注6mg/kg的aminophylline，所有病人都要追蹤茶鹼的血中濃度，並要注意會影響此濃度的因素（如併用之其他藥物）。
(5)類固醇：支氣管擴張劑作用不彰時，類固醇的使用可以加速氣喘的控制。口服和靜脈注射效果類似，類固醇至少要四小時才能產生作用。類固醇的使用時機有：
　 ●中度到嚴重的發作。
　 ●吸入速效乙二型交感神經興奮劑效果不好。
　 ●長期使用口服類固醇的病人。
　 ●先前的發作需要口服類固醇治療者。
　 ●每天劑量相當於methylprednisolone 60-80mg或hydrocortisone 300-400mg。
(6)其他治療：
　 ●吸入式類固醇：
　　同時使用高劑量吸入式類固醇，可能可以增加支氣管的擴張效果，也可減少支氣管再收縮。
　 ●抗乙醯膽鹼(Ipratropium)吸入劑：可增強支氣管擴張的效果。
　 ●抗生素：如果有細菌感染的現象才需要用。
　 ●吸入型化痰藥物：對於急性發作並無幫助，可能會加重咳嗽。
　 ●鎮靜劑：絕不能使用，因為會抑制呼吸。
　 ●抗組織胺：急性發作時並無幫助。
　 ●硫酸鎂（Magnesium sulfate注射）：因療效未經証實不建議常規使用，如果要用可靜注
　（20分鐘上慢注）2克。
(7)其他的照護：
　下列情況的病人需要趕快到醫院治療：
　 ●高危險群病人。
　 ●嚴重急性發作（PEF<60％）
　 ●對支氣管擴張劑反應不良或療效不能持久。
　 ●類固醇使用後2-6小時沒有進步。
　 ●病情繼續變壞。
需要繼續在急診部監護的條件
●治療一至二小時之後仍然效果不佳。
需要住院的情況
●到急診部尚未治療前之尖峰呼氣流速值（PEF）低於預估值（最佳值）之25％。
●治療後尖峰呼氣流速（PEF）低於預估值（或最佳值）之40％。
●過去曾有嚴重氣喘的病史，特別是曾住院過。
●屬於易氣喘致死之高危險群病人。
●當發生急症，不方便到醫院就醫。
住進加護病房的情況
●在急診室對治療無反應/或病情急速惡化。
●呈現昏睡，快要呼吸窘方及意識喪失。
●即將呼吸衰竭：雖然供給氧氣但仍氧氣（PaO2<60mmHg）或血中二氧化碳升高（PaCO2>mmHg）。
從急診室出院
　　對急診室的處置反應良好，且吸入最後一次氣管擴張劑後觀察60分鐘以上，病情穩定（PEF>70％），即可從急診室回家，但回家後必須注意：
●確認及避免加速急性發作的因子。
●24小時內要與醫護人員保持聯繫，再者，會發生急性發作表示長期規則服用的藥物需要再評估。
●在從急診處出院後須口服類固醇，成人服7-10天兒童3-5天。

規則的追蹤照護
　　氣喘病人需要具有正確知識的醫護人員給予規則的追蹤和指導以達成良好的療效。當病人氣喘病控制良好，其規則追蹤的事項有：

每1至6個月必須回診，討論個別的合適照護方式。
回診時醫護人員要監測其病症記錄和尖峰呼氣流速值（PEF）記錄。
指導其正確用藥方式和劑量調整，尤其是中重度氣喘患者要規律使用吸入式類固醇。
指導其正確的環境控制：在台灣地區以防蹣，以及家人的戒菸為主。氣喘急速惡化的處理：醫院的處置

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