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【類別】：醫學病理 → 婦幼健康 |
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回 婦幼健康 |
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| 剖腹產理賠 有限制 |
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小琪年近40才懷孕，由於年歲已大，加上對痛的忍受度其差，臨盆時她決定剖腹生產，以減輕疼痛，同時讓寶寶能順利出生。後來她聽隔壁的阿美說，現在的保險公司對剖腹生產都會給付醫療費，阿美本身就曾經申請過，結果小琪去向保險公司申請給付時，卻被打回票。小琪很納悶：同樣是剖腹產，為什麼阿美可以給付，她卻拿不到錢呢？
另外一個常見的例子是：很多人因為懷孕時胎位不正而去剖腹，這種情況有時也會拿不到理賠金，而保險公司不賠的原因多半是保戶拿不出具體的證據，證明臨盆前胎兒確實有胎位不正常的現象。
生產原本就是人生一種自然的歷程，不是一種「疾病」，所以早期的醫療險對於住院分娩大多是不予理賠的，最近保險公司考慮懷孕時，整個過程確實有其危險性，才放寬條件同意在有限的條件下，剖腹產可以給付。不過，這項條件的放寬並不意謂著所有的剖腹產都適用，像上述小琪的例子因為怕疼而剖腹不屬於保險給付的範圍之例。
根據醫療險條款的規定，目前剖腹生產的醫療費只有在下列幾種情況下可以獲得理賠：
1.懷孕時因為子宮外孕、葡萄胎、毒血症或產後大出血而必須住院治療。
2.懷孕時發生前置胎盤、胎盤早期剝離、子癇前症、子癇症。
3.骨盆嚴重變形。
4.胎位不正。
5.待產時產程過長。
6.發生胎兒窘迫症。
7.胎兒體重超過4000公克以上。
8.胎兒罹患水腦症。
9.多胞胎。
就上述幾種情況來看，大多數都是有實際的病歷和檢驗紀錄，所以如果因此而剖腹生產，只要根據保險公司的要求檢具相關的紀錄，譬如像超音波或胎心音檢查，母親本身的驗血報告等，多半都可以獲得理賠。
只是在上面的幾個條件中，胎位不正比較容易造成爭議，而爭議較多的原因，不是因為胎位不正保險公司不理賠，而是許多孕婦即使沒有這種現象，也多半會利用這個理由來進行剖腹。也因此，當保戶因為胎位不正剖腹來申請理賠時，除了診斷書之外，保險公司都會要求保戶檢具產前和程的紀錄，來確認是不是真有這個事實。
換句話說，在這種情況下，醫師除了要在診斷書上註明剖腹產的原因之外，整個產程都要有胎位不正的病歷紀錄，保險公司才會認可理賠，單單只用診斷書來申請，因為資料不完整，保險公司常會不給付這筆醫療費，這也是剖腹產的理賠容易造成爭議的地方。
資料來源提供：聯合新聞
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