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2024 年 11 月 24 日

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尿失禁(一)

前言
尿失禁指尿液在不自主的情況下由膀胱經尿道流失，這種現象在客觀情況下可被觀察到。尿失禁是一種症狀而非一個診斷，會造成個人衛生及社交上的困擾，但不能算是正常的老化現象。
尿失禁的臨床症狀
真性應力性尿失禁(genuine stress incontinence, GSI)指日常活動中，如咳嗽、打噴嚏、跑跳運動或取重物等腹壓昇高時，沒有逼尿肌收縮卻有漏尿的現象，是最常見的婦女尿失禁種類。真性應力性尿失禁通常為瞬間或短暫發作，多無警告症狀。有應力性尿失禁症狀的女性，多數會有骨盆底肌肉或韌帶鬆弛，當腹壓增高時會因尿道的支撐不足，且因過度下移動導致壓力傳導不均而漏尿。真性應力性尿失禁的另一種原因為尿道括約肌閉合作用不良，因尿道封閉壓過低而漏尿，稱為內括約肌失常，這類病人常有較厲害的尿失禁症狀，但較固定的尿道位置。
急迫性尿失禁(urge incontinence)指在突發性的尿急症狀之後，來不及上洗手間而尿失禁。這種症狀可發生在任何時間，包括夜間休息、睡眠的時候，而咳嗽、打噴嚏時很少會瞬間漏尿。頻尿(白天排尿八次以上)、尿急(突發性的強烈尿意)、夜尿(半夜排尿二次以上)和急迫性失禁(尿急時來不及上洗手間而漏尿)是膀胱過動症(overactive bladder)的關鍵症狀；感覺神經機能異常的症狀有尿急迫、排尿疼痛、膀胱疼痛、壓力感和膀胱知覺喪失等。當急迫性尿失禁合併真性應力性尿失禁時稱為混合性尿失禁。
滿溢性尿失禁(overflow incontinence)的病人常有滴尿症狀，小便需要用力，不但尿流虛弱且膀胱無法排空。滿溢性尿失禁的原因有膀胱收縮無力或膀胱出口阻塞等，會造成初尿困難、尿流無力、中斷性排尿、排尿不乾淨、排尿後滴尿或急性尿滯留等症狀。
尿失禁的病因
一、真性應力性尿失禁
A. 膀胱頸(尿道)高度移動性(Urethral Hypermobility)：除了先天性結締組織鬆弛外，陰道生產時產道裂傷，造成骨盆底神經肌肉傷害、萎縮，韌帶、筋膜薄弱或斷裂，尤其是第二產程延長、胎兒太大(胎頭和產道不相稱)及使用產鉗輔助生產等，都是常見的原因，其它如更年期後荷爾蒙缺乏，造成尿道黏膜萎縮、韌帶鬆弛；至於長期咳嗽、便秘及搬重物等提加腹壓的生活習慣也是重要的病因。
B. 內括約肌功能不足(Intrinsic Sphincter Deficiency)：多次尿失禁手術失敗或骨盆腔放射線治療後尿道硬化，或子宮根除手術後自律神經失調等，都是常見的原因；其他病因有長期留置導尿，停經後雌激素缺乏合併尿道黏膜下層萎縮，或神經退化、肌肉張力減低等病變。
二、急迫性尿失禁
膀胱過動症指在膀胱儲尿過程中，逼尿肌發生不自主的收縮，包括A) 自發性逼尿肌不穩定(detrusor instability)：沒有明確的神經病變，可能是先天異常、停經後尿路萎縮、尿路發炎或結石的刺激、膀胱出口阻塞、應力誘發逼尿肌過度反應或純粹心理性因素等。 B) 神經性逼尿肌反射過度(detrusor hyper-reflexia)：有潛在的神經疾病，如腦中風、巴金森症或脊髓損傷等病變。
感覺神經機能異常(Hypersensitive bladder)：膀胱神經受到異常刺激，如間質性膀胱炎(Interstitial Cystitis)，常有頻尿、尿急迫、膀胱疼痛、下腹痛及壓力感等症狀。
三、滿溢性尿失禁
膀胱過脹後壓力上升，當膀胱壓大於尿道閉鎖壓時，尿液不自主的自尿道流出。原因有：A) 膀胱出口阻塞：如膀胱、尿道或其它骨盆腔癌瘤壓迫，或泌尿手術後傷口結疤、窄縮等。B) 神經疾病：如糖尿病膀胱神經病變或子宮頸癌根除手術等，造成逼尿肌收縮無力，膀胱無法排空，或因神經病變造成的逼尿肌與括約肌的收縮不協調。
四、暫時性或機能性尿失禁 - 例如譫妄，感染，萎縮性陰道炎，藥物影響，心理因素，尿量過多，活動不便，和大便阻塞(所謂DIAPPERS)等引起的暫時性尿失禁。
臨床評估
病史：記錄尿失禁的症狀，如咳嗽或跑跳時漏尿，或有頻尿、尿急、急迫性尿失禁及夜尿等。尿失禁發病期間長短及對日常生活的影響，都要記錄。那些是最困擾的症狀，對治療有何期望，以往治療的經過如何，過去的病史及最近使用的藥物等都要列入參考。病人可能被要求記錄排尿日誌，內容包括排尿時間、尿量和尿失禁發生的時機等。
理學檢查：一般檢查，包括心智狀況和活動能力，檢查有無下肢水腫及使腹壓增加的病因，如腹部腫瘤等；神經學檢查，評估病人的運動和感覺神經機能及神經反射等；肛診，檢查肛門括約肌的張力及反射收縮，有無大便阻塞；內診，最重要的為觀察病人漏尿的現象，咳嗽應力試驗(cough stress test)在觀察咳嗽時能否誘發漏尿，包括臥姿及站姿、剛解尿後或膀胱脹滿時測試。接著檢查有無陰道黏膜萎縮、陰道壁鬆弛，評估尿道高度活動性(Q-tip test)、膀胱下垂及尿失禁矯正測試(Bonney test)，最後還視需要測定殘尿等。

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