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2024 年 11 月 24 日

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大腸激躁症(二)

治療
處理之方針及目標，主要在於改善患者之社交及工作能力，分辨是否安慰劑也具有療效，持續照護，並逐步達到治療效果。以下分別闡述：
（1）生活型態之調整：生活型態可能比單一食物更易引發症狀。例如三餐不定時，吃飯匆匆忙忙且常被工作打斷，邊吃飯邊工作，或很少放鬆，都可能使症狀惡化。
（2）尋找背後隱藏之心理因素（如焦慮、憂鬱症、恐慌，或藉發病尋求補償），施予輕度之降焦慮藥物，必要時會診精神科醫師。
（3）避免加重症狀之因子：
以腹瀉為主之患者應了解山梨醇，一種常加在不含蔗糖之口香糖、糖果、甜點中之人工甘味料，具有腹瀉之作用。此外，可引發便秘之藥物包括：嗎啡, 三環抗憂慮劑， 5-HT3 拮抗劑，鈣離子阻斷劑，抗乙醯膽素劑，碳酸鈣；可引發腹瀉之藥物則包括平菩賜(cisapride)，含氧化鎂之制酸劑，含番瀉葉之草茶，酒精及咖啡因。
（4）藥物治療：
藥物治療之原則，在於評估經濟效益，並根據不同患者之個別需求調整藥物。目前尚無公認可常規使用之藥物，不同藥物可能僅對特定症狀有效，且藥物應侷限於短期使用，並密切追蹤其效果、副作用及費用。不穩定或慢性患者需持續照護。而病患若對安慰劑有反應，可能係源於成功之醫病關係。此外，應避免反對或批評另類或輔助療法之使用。
根據針對1966至1988年發表之43篇針對腸道激躁症對不同藥物之反應的隨機雙盲試驗所作之綜合分析顯示，單一症狀可能可以在適當的狀況下有效治療，但並無一種藥物可控制腸道激躁症之整體病狀。這些研究之缺點，包括無客觀指標，及安慰劑效應高達 20-70%。此外，統計學上的誤差，使安慰劑效應導向藥物療效無統計上顯著意義之結果。
以下為腸道激躁症幾種分型之藥物處理方針：
以腹瀉為主之大腸激躁症：
目的在於減少解便次數及急迫性，增加大便的硬度。可使用嗎啡衍生物, 膽鹽結合劑, 及抗憂鬱劑等。有些患者對鈣離子阻斷劑及抗乙醯膽素劑有反應。 Loperamide則可延長小腸及整個腸道之傳遞時間，減少解便次數，改善軟便、解便急迫及腹鳴現象。Alosetron為5-HT3之拮抗劑，是近年研發之新藥，將在下文闡述。
以便秘為主之大腸激躁症：
目的在於增加糞便中之水份及份量，減少排便之困難度。可逐漸增加食物中之纖維，以使大便成型、增量，但可能同時製造大量腸氣。此類病患應避免使用減緩胃腸蠕動之藥物及瀉劑，因它們可能傷害大腸之神經功能。適合之藥物，包括鎂鹽，乙二醇。目前亦有研究著眼於5-HT3 促進劑之療效，如 prucalopride及tegaserod。
以疼痛為主之大腸激躁症：
可使用肌肉鬆弛劑及鈣離子阻斷劑。根據1959年至1992年26 項以肌肉鬆弛劑施予大腸激躁症患者之隨機雙盲以安慰劑控制之試驗顯示，整體症狀及疼痛改善方面，肌肉鬆弛劑明顯優於安慰劑（p<0.01），於腹脹、便秘方面無明顯療效，但亦無副作用。Mebeverine 為一種不含抗乙醯膽素效果之肌肉鬆弛劑，可抑制迴腸及結腸之蠕動。於未以安慰劑控制之試驗中，發現對 80% 以上之患者有效。此外，pinaverium 為選擇性之腸道鈣離子阻斷劑，可抑制腸道之蠕動及傳導過速，因而減輕攝食後之腹痛。
（5）替代及輔助療法
Lactobacillus及Fumaria（延胡索）, Curcuma（鬱金屬）, Ayurvedic（印度草藥）等草藥無明確療效。而腸道灌洗後換上新菌種 Streptococcus faecium，被發現效果比安慰劑好。另亦有學者建議以運動來改善便秘。
新藥研發及未來之展望
近年來之研究顯示，大腸道激躁症之患者於腸道神經叢及中樞神經系統間存在著某種缺陷。雖然目前尚缺乏明確之證據，作用於不同神經傳導物質之接受器上的促進劑及拮抗劑已陸續被研發出來，並進行試驗中。事實上，成功的藥物不僅造福數以百萬計的病患，更可有助於對此疾病之病因之探討。
目前最受矚目之新藥，係作用於serotonin（5-HT）接受器上。Serotonin作用於5-HT3 receptor上時，可增加腸道感覺神經元之敏感度。5-HT3 之拮抗劑（ondansetron, granisetron, alosetron）可於大腸激躁症患者減輕對臟器疼痛之感受度，使大便變硬，直腸放鬆，增加直腸之順應性。不同之5-HT3 拮抗劑對臟器感受有不同之效應。Alosetron為最新之5-HT3 拮抗劑，可於無便秘之患者減輕腹痛，改善腹瀉、稀軟水便現象，唯一之副作用為便秘，但療效似乎僅限於女性。
而serotonin作用於5-HT4 接受器上時，可增加腸道神經元之敏感性。Prucalopride為高度選擇性之5-HT4 促進劑，可減少食物通過腸道之時間，增加腸道推動食物向前之能力，提升解便頻率。Prucalopride於健康自願者可縮短腸道之傳導時間。Tegaserod則為部分5-HT4 促進劑，藥效可持續超過 12 週，每天給予 12毫克幾可治療所有便秘型腸道激躁症之症狀，包含腹痛、腹部不適、脹氣、便秘。
目前在研發之其他新藥，尚有 CCK-A 拮抗劑 (deoxyglumide)，多巴明拮抗劑 (deoxyglumide)， P物質拮抗劑，M3 乙醯膽素拮抗劑，a-2 腎上腺激導促進劑等。這些新藥雖尚無定論，但亦為大腸激躁症之未來治療，提供了許多新方向。

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