冠狀動脈心臟病(二)-台灣醫療網

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2024 年 11 月 24 日

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冠狀動脈心臟病(二)

危險評估

前面提到急性起心症病人若心電圖無ST段上升，若採積極方式的立即冠狀動脈攝影合併氣球擴張術治療，比採保守方式，亦即只當病人出現持繽性的胸痛，血壓不穩定，troponinT或I升高時才作氣球擴張術，並沒有明顯的好處。在保守方式中，須要分辨高危險族群。這群病人因演變成為心肌梗塞的機率很高，須採更積極的治療方式，即隨時須作冠狀動脈攝影，必要時加作氣球擴張術或血管繞道手術，以防止心肌梗塞的發生。高危險群族群的臨床表現包括下列狀況:(1)出現持續心肌缺氧的症狀，包括持續胸痛不緩解，或心電圖出現ST段下降或短暫性的ST段上升。(2)血中Troponins升高。(3)血壓下降。(4)嚴重的心率不整，包括復發性心室頻脈，心室顫動等。(5)急性心肌梗塞後又出現不穩定型心絞痛。

治療原則

前述提到處理急性胸痛病人，首先是根據心電圖ST段的變化分為兩組。ST段上升者應採立即氣球擴張術或靜脈注射血栓溶解劑，如streptokinase，r-tissue plasminogen activator(r-tPA)，以儘早恢復冠狀動脈血流，減少梗塞範圍。對於無ST段上升者，應先根據臨床狀況分為高或低危險組。高危險組應採靜脈注射GplIb/lIIa抑制劑(Glycoprotein IIb/IIa inhibitor，如Abciximab，Tirofiban或Eptifibatide等)。並儘早接受冠狀動脈攝影，採取氣球擴張術或冠狀動脈繞道手術治療等。低危險組繼續接受密切觀察，並根據運動心電圖的結果判定是否仍有心肌缺氧的可能，以決定是否安排冠狀動脈攝影，或是出院。急性冠心症病人若採藥物治療，可處方下列五大類藥物:(l)抗心肌缺氧藥物(antiischemic agents)這類藥物可藉減低心跳，降血壓，或減少心臟收縮力等方式，以減少心肌缺氧。包括B-阻斷劑、硝酸鹽類及鈣離子阻斷劑等。(2)抗凝血酵素藥物(antithrombin drugs) 冠狀血管內的血栓形成是引起急性冠心症發作的主要原因。血栓內含纖維蛋白及血小板。可阻止或減少血栓形成的藥物包括直接抗凝血酵素藥物如hirudin，或間接抗凝血酵素藥物如heparin或low molecuIar weight heparin等。傳統的 heparin主要是抑制凝血因子Ila(anti lIa或antithrombin activity)。low molecular weight heparin(LMWH)除了抑制凝血因子IIa,也具有強烈抑制凝血因子Xa 的作用。(anti-Xa activity)。臨床上LMWH具有以下的優點:(a)可預期的抗凝血作用，根據體重，計算注射的藥量即可。不需要定期監測血中的apTT值。(b)較少引起血小板數量減少的副作用。叫回皮下注射給藥，適合長期治療。(d)幾項大型臨床試驗證實，對於無ST段上升的急性冠心症病人，皮下注射 LMWH比起傳統的heparin，可減少3%的死亡及心肌梗塞發生率，且不增加出血的危險性。(3)抗血小板藥物: 抗血小板凝集的藥物可分為三代，其抑制血小板凝集的機制不同。第一代的抗血小板藥物如阿斯匹靈(aspirin)，是藉抑制血小板內的cycle-oxygenase-I，以減少血小板分泌thromboxane A2，達到防止血小板凝集的作用。三項大型臨床試驗顯示，每日口服75至325毫克的阿斯匹靈，可減少急性冠心症病人的心肌梗塞及死亡的發生率。第二代抗血小板藥物為thienorpyridins類藥物，如ticlopidine和clopidogrel。可抑制血小板表面的ADP受器，而防止血小板凝集。最近發表的CURE臨床試驗顯示，以clopidogrel治療無ST段上升之急性冠心症病人，可減少病患死亡、中風、心肌梗塞的發生率。Clopidogrel的副作用比Ticlopidipine少，尤其是較少發生白血球數目降低或血小板數目降低的副作用。第三代抗血小板藥物為血小板Glycoprotein llb/IlIa receptor blockers，如靜脈注射用藥abciximab，eptifibatide和tirofiban 等。血小板表面的GplIb/IIIa receptor負責與血中纖維蛋白原連結，形成網狀凝集的血小板血栓。此為血小板凝集反應的最後一個步驟。GpIlb/IIIa receptor blockers具有最強的抗血小板凝集的作用。許多大型的臨床試驗都顯示，無ST段上升的急性冠狀症病人，靜脈注射GpIIb/IIIareceptor blockers可明顯的降低死亡及心肌梗塞的發生率。而且進一步分析顯示，靜脈注射Gp IIb/IIIa receptor blockers，對於前述ST段上升的高危險族群，尤其是血中troponins升高者，具有非常明顯的減少死亡與心肌梗塞的效果。而對於血中troponins正常的病人，防止死亡與心肌梗塞的效果並不明顯。除了用於防止急性冠心症病人的病情惡化，對於接受氣球擴張術或血管支架置放術的病人，術前注射Gp Ilb/lIIa receptor blockers，也可明顯地減少手術後死亡、心肌梗塞和胸痛再發等合併症的發生率。(4)血栓溶解劑

如前述，若急性冠心症病患心電圖出現ST段上升者，以血栓溶解劑，如 streptokinase，或r-tPA等治療，可明顯地增加病患的存活率。對於心電圖出現 ST段下降的病人，靜脈注射血栓溶解劑，反而增加病患的死亡率(死亡率:血栓溶解劑組:對照組=15.2% vs 13.8%)。因此，針對非ST段上升的急性冠心症病患，即使是高危險族群，也不建議使用靜脈注射血栓溶解劑治療。

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