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自發性蜘蛛網膜下出血
 

自發性蜘蛛網膜下腔出血(Subarachnoid Hemorrahge)是神經外科很特殊的病。可能是神經外科中最複雜的病。他的特性是:併發症特別多,而且短時間再出血的機會很高。一般中風,等神智恢復後,就做復健,高血壓好好控制的話,再次中風的可能性不大,要再中風也多半是幾年後。蜘蛛網膜下腔出血則不然。看來神智清醒,但是在一個月內,可能還會有變化,甚至死亡。而且短時間內再出血的機會很高,有人把他比喻成「腦中有個定時炸彈」,何時再爆,不知道。
蜘蛛網膜下腔出血是腦血管中風出血中比較特殊的一種。一般腦血管中風出血,多在腦內,跟高血壓有關,部位是在基底核,小腦,腦幹為多。而蜘蛛網膜下腔出血則不在一個部位,而是散在腦的每一個空隙或凹陷的地方。好比說,腦內出血是一棟建築物內的水管爆掉,(我們會說那裡棟建築物,有幾 cc)蜘蛛網膜下腔出血則是馬路上的水管爆掉,水散在馬路跟交叉的巷道之間。(我們說哪一「區」的水管爆了)人腦的馬路巷道,其實是充滿水的,是腦水流通循環的地方。(Cistern 腦池)。自發性的意思是指頭部沒有受到撞擊而無緣無故爆發的出血。
症狀跟一般中風有何不同?
因為他不摧毀特定的建築物,所以不像一般中風會有特定的症狀。像一般中風,在基底核出血就會半邊手腳痲痺。蜘蛛網膜下腔出血 輕微的只有嚴重頭痛(很厲害的頭痛),脖子僵硬,很像腦膜炎。不注意的話,會誤診。嚴重的就會神智不清,或是昏迷或死亡。例如:40 歲女性,洗衣服洗到一半,「突然」很厲害的頭痛,昏過去了幾分鐘。送到急診時,頭還是痛,「頸部僵硬無法向下彎」。這個診斷就很可能是蜘蛛網膜下腔出血。
為什麼會再爆呢?腦內「定時炸彈」是什麼?
跟一般中風出血不一樣的是:蜘蛛網膜下腔出血 85% 是腦裡面血管有脆弱的地方。用血管攝影可以看到血管脆弱的地方,鼓了一個包,我們稱為動脈瘤。如果不開刀處理掉的話,可能隨時都會再爆開出血。大多數都是爆開第一次後,才知道血管有這個脆弱的地方鼓的包。偶爾有些病人還沒爆出血就被發現,那是非常幸運的了。譬如,有一眼的眼皮突然睜不開,瞳孔放大。這是特例。
這種出血有什麼複雜的併發症?
除了動脈瘤會再出血,需要開腦手術動脈瘤外,腦間隙的血塊就會引起血管變細。有時腦的血流甚至流不過去,而導致腦梗塞。常常病人好好的,到了一個禮拜時,突然半邊手腳沒力,逐漸昏迷。這種併發症多在出血三個禮拜內發生。不幸的事,醫學上尚無特效的方法對付這個併發症。(delayed ischemic brain dysfunction)。一般的中風出血處理,要降低血壓,這種出血卻萬萬不宜。有時反而要用各種方法把血壓故意升高,以便改善腦的血流。出血的地方又恰好是腦水循環的地方,好像水溝清澈的水加了泥沙一般,會有腦水不暢通的現象,造成所謂的水腦症。有時需要手術引流,排出腦水。
要不要開刀?
蜘蛛網膜下腔出血的血是散在各個馬路巷道的,不是局限在一個部位,不能用開刀去除。一般說開刀,主要是處理動脈瘤,防止再出血,或是腦水不暢通,開刀引流。
動脈瘤的手術:是必須在顯微鏡下,深入腦深部的手術。比較困難。手術是把血管鼓起來的包,用一個金屬小夾子夾住,讓他不會再爆開。這個夾子是永遠留在腦裡面的。 這個手術是防止再出血,不是治療蜘蛛網膜下腔的出血。有些醫院會等蜘蛛網膜下腔出血危險期過了再開這個刀,防止再出血。現在的趨勢是可能的話及早手術,以免第一次還沒好又發生第二次出血。

自發性蜘蛛網膜下出血(SAH)之處理

甲、病因
X☆ 腦血管動脈瘤(aneurysm 佔75-80%)
X☆ 動靜脈畸型(AVM 佔4-5%)
X☆ 高血壓、Carotid Dissection、腦血管炎症、血液病、tumor(很少)
X☆ unknown etiology (7-10%)
乙、症狀
X多為突發爆炸性強烈頭痛、後頸部酸痛、短暫的意識喪失,清醒後,覺頸部或眼瞼下垂(ptosis)。
Peak age 55-60 y/o 可合併有ICH (20-40%) IVH(15-35%) SDH (2-5%)
丙、治療
1.絕對臥床休息,置尿管。
2.生命表徵、攝入排出量、GCS每二小時記錄一次。
3.維持環境安靜,消除病患之焦慮,可給予Phenobarbital 30-60 mg gid 或Deanxit 1# qid 或ativan 1# qid。
4.Anticonvulsant: Dilantin 17mg/kg then 100mg(1#) po Tid, Phenobarbital (luminal)可以sedation,亦可幫助降血壓,預防seizure。
5.給予軟便劑,以防止病患排便太用力; 給予H2 blocker(如ranitidine)For Stress ulcer。
6.可用一般止痛藥,或加上Codeine或Demerol控制頭痛。
7.安排4 Vessels cerebral angiography。
8.出血後3-4天情況變壞可考慮。
a.再出血─可以CT scan診斷。
b.Vasospasm,腦血管因蜘蛛膜下血塊刺激而收縮,造成末端缺血,常發生在出血後第3-13天,除意識障礙外,多伴有肢體之無力,目前治療方針為hypertensive(可用dopamine), hyperperfusion,維持MAP≧100mmHg PAWP至少15mmHg, CVP 6-10 cmH2O hematocait 30-35%。
c.Hydrocephalus─可以CT scan診斷,若有需要可作引流治療。
9.手術,目前趨勢多於出血後3天內進行。
10.手術後病人之GCS變差可Follow up CT評估是否再手術。

 

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