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2024 年 7 月 3 日

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控制級維持氣喘的步驟

◎控制級維持氣喘的步驟

　　階梯式治療的精神在於一個階段氣喘控制不好，即可升階進入下一個階段。所謂氣喘控制不好，是指咳嗽、呼吸困難、喘鳴音出現得很頻繁（每週三次以上），並且支氣管擴張劑的使用量也有增加的現象。尤其是在半夜或清晨症狀發作，最能代表氣喘控制不好。由於尖峰呼氣流速變異度的增加，多半比臨床症狀更早出現，因此，每天測試尖峰呼氣流速及其變異度，不但有助於評估氣喘的嚴重度及治療成效，並可作為調整治療的依據。以下是各級氣喘病的治療原則。下表分別陳列成人與兒童之階梯式的治療方式，學齡前幼童與嬰兒，其原則與學童相同。

● 間歇性氣喘

　　這類病患是指臨床症（陣發性咳嗽，喘鳴音或呼吸困難）發作頻率，白天發作每週少於一次，而症狀發作的時間很短暫，只有數小時至數天。晚上發作次數，一個月不得超過兩次。兩次症狀發作之間，完全沒有任何症狀而且肺功能正常，也就是說第一秒用力呼氣量(FEV1)或尖峰呼氣流速為預估值或個人最佳值的80％以上，而且尖峰呼氣流速每日變異度少於20％。「間歇性氣喘」還包括過敏體質的病人，在接觸過敏原後，偶而會有症狀發作，若不接觸，完全沒有症狀，而且肺功能也是正常。另外，運動引發之氣喘及嬰幼兒上呼吸道病毒感染所引發的喘鳴音，也包括在內。如果間歇性氣喘有嚴重發作者，應當作中度持續性氣喘來治療。
　　在運動前或在過敏原接觸前使用速效吸入式乙二型交感神經興奮劑或lntal(咽達永樂)及Nedocromil等吸入劑，做為預防。在急性發作時、可以依症狀需要，使用速效吸入式乙二型交感神經興奮劑。如果慢性氣喘病人在開始藥物治療後，每週症狀仍然超過一次以上，連續達三個月之久，不管尖峰呼氣流速為何，應該升一階治療。相同的，如果肺功能在不發作時是不正常的，也應該升階治療。

● 輕度持續性氣喘

　　因持續有症狀或不正常的肺功能，這類病患需要長期每天使用控制藥物（即抗炎性藥物）。另外，過去三個月內白天之氣喘發作，每週一次或一次以上，但還不到每日發作，而且一個月內有兩次以上之夜間氣喘症狀，都屬於此級。此級之尖峰呼氣流速大多在預估值或個人最佳值的80％以上，而且尖峰呼氣流速每日變異值為20-30％。至於「咳嗽變異型氣喘」（即以咳嗽表現的氣喘），也應該歸在輕度持續性氣喘。
　　病患有輕度持續性氣喘，必須每天規則使用抗炎性藥物。剛開始，可以用吸入式類固醇，吸完要立即漱口，以減少口腔的副作用（兒童可先用吸入式咽達永樂或Nedocromil 4週）。吸入式類固醇之初始劑量為200-400mcg Budesonide（兒童可略少，如減為100mcg），其他類固醇之相當劑量如第10頁所示，速效吸入式乙二型交感神經興奮劑是在需要時才使用，最好每天不要超過四次。若不用吸入式類固醇，其他替代方案如17頁所示，依價格之低至高排列，即口服緩釋型茶鹼製劑，吸入式咽達永樂，口服白三烯受體抗拮劑。

● 中度持續性氣喘

　　這類病患每天都有症狀，或夜間發作每週超過一次以上。尖峰呼氣流速值為個人最佳值的60-80％，且變異度大於30％。因此，每天必須用藥以控制氣喘發作。類固醇吸入的劑量，每天為Beclomethasone 200-1,000mcg，或Budesonid 400mcg-1,000mcg或Fluticasone 250-500mcg，最好接上吸藥輔助艙(spacer)，加上吸入式長效乙二型交感神經興奮劑。其他代替方案如17頁所示，使用緩釋型茶鹼製劑，雖然藥價較便宜，但孳效較差，且必須時常監測血中茶鹼濃度，最好維持在5-15mcg/ml。口服長效乙二型交感神經興奮劑的藥效可能與吸入型相似，但副作用較大，至於白三烯受體拮抗劑之效果比長效乙二型交感神經興奮劑差。速效乙二型交感神經興奮劑，仍然是需要時才使用，最好每天不要超過四次。近來有將吸入式類固醇與長效乙二型交感神經興奮劑合併裝在同一吸器內，這樣病人使用較方便，可提高病人用藥之順從性，因而也可提高療效。

● 重度持續性氣喘

　　這類病患的症狀，不只是持續，而且變化很大，日常活動受到限制，也經常有夜間發作。尖峰呼氣流值為個人最佳值的60％以下，變異度達30％以上。這類病患的病情很難得到完全控制，只能退而求其次，使得症狀減少，提高尖峰呼氣流速，降低早晚變異度，量儘減少藥物的副作用。高劑量（＞1000mcg）的類固醇吸入劑外，最好加上吸入式長效乙二型交感神經興奮劑。亦可再加緩釋型茶鹼、白三烯受體拮抗劑、口服長效乙二型交感神經興奮劑，至於有些病人使用乙二型交感神經興奮劑後心跳較快、手顫抖或心律不整等副作用明顯者，也可使用抗乙醯膽鹼(lpratropium)吸入劑。使用速效吸入式乙二型交感神經興奮劑，最好不要超過每天四次。口服類固醇的劑量，愈低愈好；在使用三至七日後可嘗試改為每日清晨或隔日清晨使用一次。

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