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心律不整(二)
 

病因
心臟就像一個肌肉組成的幫浦(pump),是一個中空的組織,可容納血液,並藉著不斷收縮將血液打出去,經血管輸送到全身各部位。

正常人的心臟分成四個隔間或腔室。其中兩個腔室在左邊,兩個在右邊。上面的兩個腔室稱為心房,專司收集血液。下面兩個稱為心室,收縮時可以將血液打出心臟,並經由血管循環全身,藉此將養分及氧氣送到身體各部位。

心臟能維持節律性的收縮是依靠電路的傳導及刺激來引發。在電氣傳導的過程中,竇房結(SA node) 占有決定性的重要地位。竇房結位於右心房,是電氣衝動的起始點,由一群特殊的細胞組成。竇房結就像個「自然的節律點」,負責啟動心跳。當竇房結發出的電子脈衝到達心房時,會引起收縮,繼而將血液擠送到心室。之後,電子脈衝會進一步傳到位於心房及心室間的房室結(AV node)。

房室結就像一個轉運站,在脈衝尚未到達心室前,減緩其速度。待進入心室以後,會再通過系統中的帕金森氏纖維,經由兩個網狀系統到達左右心室,使電刺激傳達到兩心室。當心室接收到電刺激後,便會引發收縮,將血液打出去循環全身。

每次心跳時,電流都會由竇房結傳到帕金森氏纖維,引起收縮,將血液打至全身各部位。因此,當心臟收縮系統故障時,就會引起不正常的心跳。
不正常的心跳節律就是心律不整,是指心跳的速度或節律發生改變。在心律不整的過程中,病人的胸口可以感覺到心跳(或心悸),或引起頭痛、昏厥、胸痛、呼吸急促等現象,較輕微的心律不整可能無法察覺,或是因為發作過程短暫而被忽略。當嚴重的心律不整發生,使得心跳過快、過慢,或無法有效供給血液輸出時,便會威脅到人體的生命。
引發心律不整的原因很多,最常見的是冠狀動脈疾病,90%~95% 的急性心肌梗塞病人合併有心律不整。此外,毛地黃中毒、風濕性心臟病、甲狀腺機能亢進都會引起心律不整。先天性、梅毒性、高血壓性,以及外傷性心臟病,有時也可能引發心律不整。
值得注意的是,非心臟性疾病如新陳代謝異常、貧血、電解質不平衡、麻醉、藥物中毒,以及精神神經性疾病,都有引發心律不整的可能。
心律不整的種類甚多,大致可分為上心室心律不整和心室性心律不整兩大類。通常上心室心律不整多屬於良性,常見於身體健康且沒有罹患心臟病的人,不需要積極治療;有些心室心律不整是高度貧血或甲狀腺機能亢進引起。
心室性心律不整的患者多半有器質性心臟病,須接受治療或追蹤,嚴重發作時甚至須急救,以保住患者性命。

症狀
心律不整病人的主訴症狀通常是心悸,正常人因為習於規律的心跳而不會感覺到心臟跳動,但是心律不整的病人,則因血行力學改變,常會感覺到自己的異常心跳。

心悸又可分為多種方式及程度,病人可能會感覺心跳迅速、跳動強烈、突然劇烈跳動、跳動不規則、暫時停止又繼續跳動,或是在規則的心跳中突然多跳了一下。

輕微的心律不整通常不會有危險,也不太會造成併發症。如果心律不整過於嚴重,例如心跳過於快速,使得心臟來不及完成血液的充填與搏出,就像馬達空轉一樣,血液的總搏出量會急速下降,病人可能因缺氧而昏迷,甚至中風。惡性心律不整通常須在短時間內急救,如果無法恢復心跳,病人甚至會回天乏術。

診斷
在臨床上,醫師可根據患者敘述的心跳情況初步推測病情,或是藉著測量脈搏、心尖部摶動聽診等異常,得知心律不整的情形。如果醫師懷疑你有心律不整時,可能會安排一些診斷性的檢查,來查出引起不適的原因。分述如下:

1.十二導程心電圖是最簡單的檢查,用來記錄心臟中電流的活動。心電圖是檢查心律不整最重要的工具,它可用來檢查各種心律不整。正常的心電圖由三個波形構成,P波表心房的電氣收縮、QRS綜合波表示心室的電氣收縮,T 波則為心室的電氣舒張,由波形的組合及關係可判斷大部分的心律不整。
2.Holter Monitoring是一種可連續二十四小時記錄的心電圖,讓病人戴在身上,以便持續性的紀錄。由於心律不整出現的時間不定,一般心電圖檢查時不一定剛好能觀察到變化,因而必須利用較長時間的心電圖來記錄、檢測。病人可從這項檢查能發現到心電圖測驗中沒有出現的心律不整,這種持續性的紀錄方式可以持續幾天或幾星期,紀錄到不易察覺的不正常心律。
3.心臟事件紀錄器,類似24小時心電圖,但是體積較小且輕巧,可以隨時傳送心律不整時的心電圖到醫院。
4.運動心電圖:是記錄在運動狀況下的心電圖變化。可以幫助診斷出在休息情況下不被引發的心律不整。
如果想進一步得知心律不整的原因或病情,就必須藉助侵蝕性的電氣生理學檢查,可以幫助醫師診斷出不正常的電氣傳導路徑。電氣生理學檢查是用來評估心律的一種方法,常被推薦使用在有心律不整的病人身上,或有頑固性的症狀,被懷疑是心律不整,利用其他檢查卻找不出病因者。

這項方法可用來檢查心臟跳動的速度及節律有何異常,雖然心臟可用許多方法來測試,但有些重要的訊息僅能從電氣生理學檢查來獲得。患者有暈眩、昏厥、不省人事、心悸、胸悶、或胸痛等情形時,可能是由於心臟收縮系統或電氣系統故障而導致,包括心跳過快、過慢或不規則等,都可藉由電氣生理學檢查發現故障之處。

治療
治療不正常心搏過速時,可採用下述幾種方法:
1.抗心律不整藥物 可用以改變心臟的電流訊號,阻止異常處產生電刺激。必須長期服藥是其缺點。
2.植人心律轉換與纖維去顫器(ICD) 這是一種精巧的裝置,將之植人人體以後,在致命性的心律不整(通常是心室纖維顫動)發生時給予電擊,以恢復正常的心跳節律。
3.心臟手術 做外科手術時,可將不正常的電流傳導路徑切除,或是移去引起心律不整的不正常部位。
4.經導管燒灼術(電燒) 是一種非外科手術的治療方式,可以破壞引起心律不整的不正常傳導路徑,是目前用於根治心搏過速的主要方法。

預後
一般而言,只要經過詳盡檢查與有經驗醫師的診斷,心律不整都可以有效控制與治療。不論是藥物控制、手術治療,以及目前常使用的電燒治療,都有一定的療效,即使無法完全根治病灶,至少可將病情控制在安全範圍內,讓患有嚴重心律不整的患者免去死亡的威脅。


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