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linda 發表於 2007/7/2 11:04:22
A.概論　　睡眠是人類的基本需求。兒童的睡眠問題是父母最關心的課題之一，睡眠是否正常和兒童的身心健康關係密切，也間接影響父母的身心健康；對兒童本身而言，睡眠障礙可能是身體或精神疾病的表徵之一，或單純的睡眠障礙。　　人類的腦波圖及眼電圖可發現睡眠中有非快速動眼期（包括淺眠期及深睡期）和快速動眼期兩個不同的周期交替循環，一般所說的做夢是出現在快速動眼期。由嬰兒至兒童期，所需總睡眠的時間漸減，出生時大約有三分之二的時間在睡眠，一次睡眠大約可持續二至四小時，有50％是屬於快速動眼期，大約一、二個月大時，夜間睡眠明顯拉長，在四個月以上，大部分幼兒晚上一覺可持八至九小時。二到三歲的孩子，一天睡眠包括中午的午睡一小時大約需要十二小時，而五歲的孩子，一天的睡眠時數為十小時，已不需要午睡，動眼期的比例也減為20-25％，和大人的比例一樣。深睡期所占睡眠時間的比例在兒童期達到高點，約20-30％，之後隨著年齡而遞減。　　學齡前兒童可能出現的睡眠問題包括下列各項：一、入睡困難：　　其原因可能是未養成良好的睡眠習慣、環境干擾（包括燈光、聲音、幼小弟妹的哭聲等）、身體的疾病、就寢環境的改變、及睡前的害怕等。孩子可能在睡前會害怕黑暗，獨自一人，擔心自己和父母的安全，害怕怪物或魔鬼的出現而不敢入睡。一般家長要先了解孩子無法入睡的原因，經由養成良好定時的睡眠習慣，改善就寢環境的品質著手，並了解孩子睡前害怕的內容，給予情緒上的支持及認知上的改變，以改善其入睡困難。二、規律重複性的運動：　　發生在將入睡，淺睡或由睡將醒時，其症狀包括身體前後搖晃、搖頭、撞頭等運動，九個月大的小孩，大約三分之二的人會出現這些運動，隨著年齡的增長而遞減，四歲大時，只剩8％的小孩還會出現，一般來說這些是發展過程的現象之一，家長只要選擇適當的寢具，防止受傷即可，不要搖醒小孩以免睡眠中斷，若家長會因此而無法入睡，則不宜和小孩共睡一床。三、夢魘（做惡夢）：　　大多發生在睡眠的後半段，夢魘發生時常伴有驚醒和自律神經的亢進例如心悸、冒冷汗、顫抖等症狀，小孩依稀記得惡夢的內容而不敢再入睡。三至五歲的兒童中，大約10～50％的人其夢魘的頻率多到令家長注意，家長只要給予安慰和保證其安全，大多數的小孩可以再入睡。四、夜尿症：　　大多出現在睡眠的前半段，一般正常的孩子在三歲左右，其膀胱功能已趨成熟，大多數晚上睡覺不需要再包尿布，一般認為心智年齡四到五歲的孩子還有夜尿情形或是原本晚上已不需要包尿布者又再出現夜尿時，宜請兒童精神科醫神評估和治療。五、睡眠中斷（夜醒）：　　前面所提的四項睡眠問題及其他的睡眠問題（夢遊、夜驚、睡眠呼吸中斷等）均可能造成睡眠中斷，另外夜間過量的水份攝取也是原因之一，有些小孩睡前喝了大量的牛奶，半夜因尿布溼而哭醒，家長以為孩子餓了或認為給奶喝是最快的安撫辦法，因此餵了大量牛奶，如此，可能一夜醒來數次。另外孩子可能醒來害怕、想起來玩床邊的玩具，或吸引大人的注意而半夜不睡。一般餵母奶、和父母同睡、睡房兼遊戲間、晚上醒來時家人給予許多注意的小孩會增加夜間醒來的情形。在個案報告中將再討論如何處理孩子的夜醒問題。六、和呼吸系統有關的睡眠中斷：　　不論是中樞性或阻塞性睡眠呼吸中斷，家長都可以發現夜醒、短暫間斷性呼吸中止、白天嗜睡和疲倦的情形。阻塞性睡眠呼吸中斷的小孩外表看來魯鈍，張口大舌，眼皮腫脹，用口呼吸和吞嚥困難，扁桃腺及周邊腺體腫大是常見的原因。家長若發現上述情形宜馬上就醫。七、其他：　　如磨牙、夜驚、夢遊、嗜睡症等睡眠問題在學齡前的兒童均少見。磨牙多發生在十歲左右至青春期，若情況嚴重需看牙科和精神科醫師，而夜驚和夢遊多出現在小學階段，一般為良性，注意安全即可。嗜睡症的原因很多，多發生在青春期，必須要排除器質上的因素，因為嗜睡症對學習的影響很大，需要積極處理。 B.個案說明一、求助緣起：　　小芸為五歲的女孩，在家排行老大，父母帶來就診的主訴是睡眠障礙。由父母的報告顯示，小芸因母親患有子癇前症而早產四週，出生時體重只有1460公克，住在保溫箱兩星期後才出院，出院時並無併發症。母親於生產後便辭職，專心親自照顧先天不足的小芸。母親的眼中，小芸的生理時鐘相當不規則，經常無法預測她睡眠和飲食的時間，即使滿一歲了，每晚至少醒來一次，母親總是讓她吸吮乳房或泡牛奶給她，有時她也會玩床邊的玩具後再睡，若母親陪她玩，她會更晚再睡。除了夜醒的問題外，小芸的生長和發育都在正常的範圍內，氣質上堅持度較高、較退縮、適應力稍差，相當依賴母親、害怕生人。其夜醒的問題持續到兩歲半，令父母困擾不已，最後父母接受醫師的建議：讓小芸自己睡一個房間，睡前爸媽會講故事給她聽，並告訴她爸媽愛她，會保護她，明天醒來她會更快樂等等鼓勵她的話。等小芸睡著後，爸媽才回房睡。　　小芸剛開始半夜會醒來跑到爸媽的房間，並要求喝牛奶，媽媽陪她玩，這時媽媽聽從醫師的建議，告訴她晚上是睡覺的時間，好好睡，不喝不玩才會是健康的好女孩，並且把小芸帶回她的房間，媽媽假裝躺著睡，儘量不做任何反應，等小芸睡著了才離開。經由爸媽兩星期堅持原則地處理後，小芸不再出現夜醒的情形，爸媽也總算鬆一口氣。　　小芸三歲時，父母送她上幼稚園，因小芸不願離開媽媽，僵持了三天而作罷，因此媽媽也打消恢復上班的念頭。接下來小芸和爸媽很愉快地相處了半年，小芸不再黏著媽媽，可以主動和小朋友玩，自行上床睡覺，甚至幫忙爸媽做點家事，爸媽便決定為小芸增個弟妹。媽媽懷孕後，小芸像個小大人一樣關心、照顧媽媽，爸媽希望小芸可以有較多的朋友相處，便利用循序漸進的方法小芸順利幼稚園。　　媽媽順利生下一個弟弟，考慮到無法兼顧兩個小孩，便將半天的幼稚園改成全日，開始小芸像一個能幹的姊姊幫忙拿尿布、奶瓶，漸漸地，她抱怨弟弟太吵，媽媽都不陪她，也開始不敢自己睡，因為擔心爸媽會不會出事，怪物會不會抓她，於是父母輪流陪她入睡，有時小芸會要求和爸媽、弟弟同房睡，父母怕弟弟晚上會吵醒她，在小芸入睡後移回她的房間。幾個星期後，小芸半夜會醒來跑到父母房間要求和父母同睡，媽媽因為太累了，懶得陪她回房哄她入睡，就讓她一起睡，有時弟弟晚上哭醒，小芸也跟著醒來，漸漸地小芸晚上會起來要求媽媽陪她玩或哭鬧，和弟弟二人惡性循環，互相影響。小芸也開始拒絕上學，一方面是早上起不來，另方面是不想離開媽媽，父母被她惹火了，不得不體罰她以強迫她上學，但情況似乎愈來愈糟，全家陷入混亂之中。二、會談觀察及治療：　　小芸的父母最後向醫師求助，開始了解小芸睡眠障礙和行為問題背後的原因，以及父母處理不當使她的症狀更加惡化。於是他們接受了醫師的建議，不再以打罵來處理小芸的行為問題，告訴小芸他們的期待和強調小芸過去曾有過的正向適應性的行為，相信小芸可以做得很好。父母應分擔家事，儘量減少晚上做家事的時間，不得已可以請小芸參與，再稱讚她是一個好女兒、好姊姊，讓她覺得當好姊姊是愉快的。每晚父母應個別給她至少一小時，陪她聊天、說故事或玩遊戲，並且讓她知道在沒有特殊的情況下，這個時間是完全陪她玩的，但是若前一天晚上他半夜醒來太久，爸媽太累就沒辦法陪她玩。睡前由父母輪流講故事，說些鼓勵的話哄她入睡，她的房間除了抱著睡覺的娃娃外，不要放置其他的玩具，即使小芸半夜醒來，媽帶她回房哄睡，若小芸夜醒很快就入睡。或沒有夜醒的情形，父母隔天一早就稱讚她。早上不管如何，父母應鼓勵、態度堅定地送她上學，即使她勉強上完課，父母應馬上鼓勵、稱讚她，並表示雖沒有陪她上課，但仍無時無刻不想著她正很快樂地和小朋友玩。三、治療結果：　　經過父母一個月的合作改變處理技巧，小芸又可以快樂地上學，不再有夜醒的行為，父母的惡夢也總算結束了。臺大醫院兒童心理衛生中心主治醫師高淑芬
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