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2024 年 5 月 6 日

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淺談慢性病的照護(一)

◎ 發表者：陽明醫院陳亮恭主任
隨著國人平均壽命的延長，慢性疾病的盛行率也跟著扶搖直上，根據美國疾病管制局的統計發現：美國的老年人平均有70%患有一種以上的慢性疾病，而且這些慢性疾病與老年人的死亡率也是息息相關，大約有70%的老年人口是死於其慢性疾病。由於老年人口的日漸增加，全世界都大幅提高對於慢性病治療與長期照護發展的投資，此外，因為老年人時常同時罹患多種慢性病，所以慢性病的照護必須有其整體性的原則。

根據美國疾病管制局的定義，所謂的慢性病指的是：疾病狀態持續存在，不僅不會自動恢復，也鮮少能完全治癒，如高血壓與糖尿病。慢性病的照護需要整合多方的資源與人員，但是高品質的慢性病照護除了醫療照護之外，還包括了生活照護以及病患個人的自我照護能力，這些部分缺一不可，方能提供完善的慢性病照護。

慢性疾病的治療原則
傳統的醫療慣以單一疾病為思考方向，但是面對這些同時具有多種慢性病的老人家往往需要更多的考量，而不能僅組合各單一疾病照顧原則。主要因為慢性病時常都是無法治癒、僅能控制的疾病，而且常常致病的原因都很複雜，所以面對慢性疾病的治療不能僅僅以醫療的角度切入，還必須考量到病患在罹患此一疾病時的心理調適。因此，針對慢性疾病的照護必須擁有一個整合式的模式，內容必須涵蓋：健康照護、病患的功能性評估，以及社會與經濟狀況，這樣才能達到高品質的慢性病照護。以下將針對慢性病照護的原則逐一討論：

（1）開低走慢（Start low, go slow）
所謂的「開低走慢」是針對老年人用藥的原則，因為老年人的各項身體機能都有所退化，所以藥物的代謝速率也都變的比較慢，所以在用藥的時候必須注意起始的劑量，要用最低的建議劑量，而藥物的調整也要小心。相對而言，病患也必須有耐心，假設您新近被診斷高血壓，醫師可能會花點時間調整藥物，且身體也必須去適應藥物，所以需要多給醫師一點時間去調整藥物，千萬不要覺得醫師給的藥不夠力。
（2）針對病患的功能（Focus on patient function）
一般醫師在看病，或是病患在求醫的時候常常針對疾病本身，而不是針對病患功能性的評估。由於這些慢性病幾乎都是無法治癒的，所以妥善的控制疾病並維持生活功能的正常來的更重要。除此之外，病患整體的功能評估又比疾病狀態來的更重要一些。舉例而言，一位因為骨質疏鬆造成壓迫性骨折的病患，在過了急性期之後最重要的是其行動與一般日常生活的功能評估，這時候若是執著於壓扁的脊椎骨能否恢復原有的樣子便顯得不切實際，這些日常生活功能上的喪失所造成的影響可能遠高於疾病本身。還有些髖關節骨折的老人家在骨折後死亡率顯得很高，這都不是因為骨折本身，也不是因為手術的因素，而是因為髖關節骨折後因為疼痛造成病患無法下床，最後演變為長期臥床的病患，這種情形之下各種併發症如吸入性肺炎、褥瘡等等便一一出現，病患最後常常是死於這些併發症。
（3）找出能解決的問題（Identify reversible disease）
雖然這些慢性病絶大多數都是不可治癒的，但是醫師還是要取想辦法尋找是否有一些可以解決的問題或是疾病，例如一些感染症、藥物不良反應，或是生活習慣等等，而疾病的相關性也很重要。有些失眠的老人家其實是因為攝護腺肥大，使得他夜裡必須起床多次，這時候就必須針對攝護腺肥大來治療；也有的時候老年病患的癡呆症與憂鬱症表現會很像，如果是憂鬱症，在適當的藥物治療之後便可能可以大幅改善，這都需要評估的。特別是原有的慢性疾病快速的惡化時，更要進一步檢查因為此時可能是因為併發某些狀況而出現的表現。

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