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恙蟲病
 
又稱叢林斑疹傷寒(scrub typhus),顧名思義為一由恙蟲所傳播的發熱出疹性疾病,容易於灌木叢林或草叢感染此病。
恙蟲病的致病菌原為一立克次體(Rickettsia tsutsugamushi),“tsutsugamushi”原為日文“壞小蟲”之意。立克次體在微生物分類上接近細菌之結構,但必需生存於細胞內,無法存活於細胞外,此點又類似病毒習性。最近發現恙蟲病的致病菌其細胞膜的結構和DNA成份與立克次體並不相同,因此獨立新的屬名,重新命名為Orientia tsutsugamushi,雖然Orientia為一新的菌屬,但其致病機轉與立克次體之表現完全一樣。
恙蟲病的自然界宿主為野鼠類。人類為偶然宿主。另外一重要宿主為恙蟲(恙 )本身。踓然恙蟲為傳播媒介,但真正只有恙 幼蟲(chigger)才會叮咬老鼠或人,且其整個生活史中只叮咬餵食一次,便脫落於草地上發育為成蟲,而成蟲之恙 不再叮咬脊椎動物,只靠土壤內物質為生。但幾乎所有母恙 會經卵將致病菌傳給下一代。因此剛孵化的恙 幼蟲,其體內已先天帶有來自母親的致病菌,再於叮咬人時,即可感染人。這些幼蟲吸附在皮膚上時,外觀呈紅色小點狀,故又稱紅 (red mite),台語亦有「紅蟲」之說法。所以真正會傳播恙蟲病給人類的是恙 幼蟲,而其感染多來自其母性恙蟲,故恙蟲本身也是自然界宿主。而所謂恙蟲病高流行區也是恙 高分佈之區域,其衛生控制主要以控制恙 為主。
恙蟲病最早於日本由Hashimoto所報告。其分佈以遠東地區為主,特別是西太平洋之島嶼,有所謂「恙蟲島」(mite island)之稱。從韓國至澳洲北部,日本到越南、印度均有病例。有趣的是美洲與歐洲並無此疾病,只有境外移入或到遠東旅遊者才會感染。流行地域以叢林、沙灘、河谷、河岸、草地、花園、果園或耕種野地為主。台灣最早於1915由Hatori首先報告,幾乎所有台灣地區均有病例出現,季節分佈以6至10月為主,此時剛好恙 幼蟲孵化後。高感染區在金門、馬祖、澎湖、蘭嶼等離島及台灣本島之山區特別是花連、台東等。中部地區之流行以埔里山區最多,其它如名間茶園,東勢林場和果園也偶有病例。

致病機轉
恙幼蟲叮咬人體時,主要是吸食組織液不是血液,同時間將致病菌Orientia tsutsugamushi注入人體。這些致病菌聚在皮下微血管之內皮細胞繁殖,形成血管炎及血管周圍組織發炎,叮咬處出現小水泡,後形成淺層潰瘍,數天後形成黑色焦痂(eschar)。這種黑色焦痂是診斷疾病很好的參考,其它昆蟲叮咬的疾病,很少形成此黑色焦痂。但病人多半不會注意,有時會覺得奇癢,但還是很少因此就醫。如此叮咬後,潛伏期約6∼18天,通常在第10天左右,開始突發性高燒發抖,很厲害的頭痛,肌肉痛。其它伴隨症狀包括局部到全身的淋巴腺腫,約1/3病人在發燒後第五天會出現斑疹或丘疹,由軀幹開始擴散到四肢。也可能出現咳嗽、眼球痛、結膜炎。因此會被誤為感冒或傳染性單核球增多症。發燒可高達40℃,未適當治療,可持續燒達2∼3週。與其它病毒疹不一樣的是皮膚出疹後,燒依舊會持續。這些全身症狀,主因是血管內皮受感染引發全身性血管炎之表現,高燒時心跳相對不會太快,血中白血球正常,但肝功能異常,若未適當治療或被很多恙蟲多重叮咬者,少數可能轉為嚴重之恙蟲病,包括腦炎、肺炎、心肌炎、腹膜炎,造成呼吸衰竭,休克而死。死亡率由0-30%。若給予正確治療,燒可於1-2天內消退,很少死亡。故恙蟲病是容易治療的疾病,如果診斷出來的話。但是恙蟲病並不容易正確診斷,主要診斷方法是靠血清抗體的上升,但這常常在發病10天以後,人體抗體才會上升,故急性發作時很難診斷出來。臨床上最可靠的診斷方法,是發現身上被叮咬處的黑色焦痂,經常被發現的焦痂多在皮膚縐折處如腋窩、手肘、膝窩、腹股溝、陰囊或腹部腰帶處。不過也只有不到50%的病人被發現有焦痂。仍有一半的病人就是找不到焦痂。因為焦痂會脫落,故太晚才要檢查,有時難以找到。凡是住在或發病前10天曾前往高感染區的病人,均應警覺的想到是否有感染恙蟲病之可能,仔細檢查全身之皮膚,包括會陰等私處,有助於及早診斷恙蟲病。

診斷治療與預防
恙蟲病的實驗室診斷,主要靠血清抗體上昇之反應來確認。因為血清抗體的上昇常在發病兩週以後,故對急性期之治療並無幫助。急性期之診斷還是靠叮咬處之黑色焦痂與臨床上之高度懷疑。血清抗體之診斷主要有兩種方法。傳統上使用Weil-Felix檢查。此種方法較為便宜,容易操作,但敏感度不高,主要原理是約有50%病人產生之抗體會與變形桿菌(Proteus)之OX-K菌株的抗原產生交叉反應,而與proteus OX-19或OX-2菌株無凝集作用。此種反應也可能出現假陽性,如病人同時有變形桿菌尿路感染或鉤端螺旋體感染時,Weil-Felix也可出現假陽性反應。
恙蟲病的確認診斷可做間接免疫螢光抗體試驗(indirect immunofluorescent antibody assay,簡稱IFA)檢測病人血清抗體。因為檢驗試劑採用病原菌標準菌株之抗原,故測得血清之抗體專一性很高。但缺點是Orientia tsutsugamushi之抗原種類很多,已知主要之抗原型有Gilliam, karp, kata及kuroki菌株等。台灣衛生署疾病管制局常規檢測Gilliam, karp及kata三種血清型,發現國內以Gilliam及karp型最多。IFA另一明顯缺點是螢光反應之判讀相當主觀,需要靠專業訓練之人員。故臨床診斷之恙蟲病還是可能出現IFA無法確認之情形,可進一步做菌株培養分離之方法。
治療使用口服四環素類(tetracycline)為標準治療,效果非常明確。通常24-48小時內即可達退燒效果。甚至可用來鑑別診斷不明熱之其它疾病,也就是使用四環素而無法退燒的,應該不是恙蟲病。
預防方法是前往高感染區等應穿長袖長褲,使用防蟲劑以避免恙蟲叮咬。因為恙蟲致病菌之抗原種類多,目前並無疫苗可使用。有人建議預防性使用doxycycline,但效果如何並不明確。感染恙蟲病後,病人可產生免疫力,對相同抗原型之菌株,免疫力可維持1-3年;對不同抗原型之菌株,免疫力僅數個月,故免疫力消退後,還是可能再受到感染。

結語
恙蟲病是由恙幼蟲叮咬時所傳播之疾病,民眾前往山區草叢或離島等高感染區,應注意防範恙蟲叮咬,返回後若有不明高燒、頭痛宜早期檢視皮膚叮咬傷口,早期診斷與治療,復原相當良好。

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