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健保論病例計酬作業與醫院資訊系統之整合(一)
 
壹、摘要
民國84年7月中央健康保險局(以下簡稱健保局)規定住院自然生產必須以論病例計酬案件申報開始,逐年增加,並要求基本檢查驗項目及達成率門檻,且從外科類擴展到 內科類,至民國88年7月1日,再增16 項,共計有41項論病例計酬,佔住院個案比例約為20%。在這41項論病例計酬當中,有些是純以手術ICD碼配合手術醫囑來研判歸屬之健保DRG 碼;有些則較複雜,需再確定是否為主要合併症或併發症(MCC)者;最複雜的則是要就合併症或併發症(CC)進行比對以確認者。除此之外,複雜診斷、特別表列之處置或手術等亦增為檢覈要項。 台北榮總早在民國七十二年起即已實施醫囑電腦化,且是由醫師直接在電腦上輸入;為使論病例計酬作業融入醫院資訊系統並予整合,使其不增人力,方便易行且正確,故設計本系統,提供五項主要功能,從病患住院到報帳前稽核,協助作業提示相關人員並確保醫療品質:
一、 醫師為病患簽床或住院組為病患辦住院登記時,可以點選其所屬論病例計酬碼,醫師亦可依需要點出組套醫囑,亦即必要之檢查驗項目。
二、 線上輸入手術醫囑或醫師點選醫囑時,電腦自動判斷屬於何種論病例計酬碼,並進入自動稽查之機制。
三、 線上可隨時稽核論病例計酬之病例,其執行之檢查驗項目及是否已達到健保局規定達成率之門檻。
四、 病患離院後,病歷組核輸ICD資料時,電腦自動再稽核應屬於何種論病例計酬碼,並做相關檢覈。
五、 健保申報前,列印論病例計酬報帳排序表及異常表,供承辦單位稽核。

貳、關鍵字
論病例計酬(Case Payment)、醫囑電腦化(Medical Order System)、醫院資訊系統(Hospital Information System)、健保DRG碼(National Health Insurance Diagnosis Related Group codes)、健保申報(Claim to National Health Insurance Bureau)、 國際疾病分類(International Classification Diseases)、AP-DRG(All Patient Diagnosis Related Groups)。

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