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2018 年 11 月 16 日  首 頁

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健保論病例計酬作業與醫院資訊系統之整合(三)
 

伍、系統功能
台北榮總因應健保論病例計酬,將原有資訊系統與各相關系統及作業流程進行整合,分述如下:

一、住院系統

醫師為病患開住院証或住院組辦理住院登記時,若已知屬於論病例計酬案件,並進入系統,螢幕就會顯示已實施的(41項)論病例計酬供點選,只要該病患被點選所歸屬的論病例計酬案件,此病例即歸入電腦自動稽核的機制。

二、住院醫囑系統

各科可依其需求將論病例計酬必要執行及基本之診療項目,以組套的方式呈現於醫囑開立功能,可簡化作業並節省人力。當醫師開立心導管檢查及經皮冠狀動脈擴張術中的醫囑時,電腦也會自動設定該病例為論病例計酬並給予對應的健保DRG碼。

三、住院收費系統

病患術後,電腦會依醫師勾選或手術醫囑別,自動稽核將該病例設定為論病例計酬或修正原訂之健保DRG碼。被設定為論病例計酬案件後,點選檢查驗醫囑,輸入診斷、手術碼及產生之健保DRG碼,都會把相關資料整合併存,以備申報。本系統之稽核作業有三:(1)線上自動稽核:? 交叉檢查並更正健保DRG編碼。? 基本檢查驗項目之達成率。(2)線上審核:可從螢幕清楚看出基本診療項目、必要執行項目、已執行或未執行者、支付點數及健保規定的住院日數、病患已住院日數及費用,提醒醫療同仁應做未做事項。(3)批次審核:每日列印前一日作業之異常表給承辦單位稽核。

四、國際疾病分類系統

在論病例計酬擴大實施後,專業的疾病分類人員將出院病患之診斷及手術以國際疾病分類碼輸入電腦,此螢幕同時顯示是否使用血管支架、手術醫囑、健保支付點數、核實申報上限金額及申報金額供參考。透過論病例計酬稽核流程,完成更正確的申報資料。單純的案件以主手術碼或加主診斷碼決定健保DRG碼。較複雜的案件則需要參考附錄一(MCC檔-Major Complication or Comorbidity)及附錄二(主要合併症、併發症除外診斷表),民國88年3月健保局實施三項無主要合併症或併發症之論病例計酬時,只提供MCC書面資料,台北榮總考慮電腦執行時之效率,決定以次診斷加主診斷當做鍵值(KEY)存檔;稽核主要合併症或併發症之作業流程圖如圖一所示;除非頭腦清楚,且經驗豐富,否則難以人工篩選。
民國88年7月健保局實施23項論病例計酬中,乳癌全部乳房切除術(單、雙側)有合併症或併發症及無合併症或併發症兩項必須執行附錄三檢查(CC檔-Complication or Comorbidity),其作業流程則為圖一、圖二之併合。人工整理並輸入新頒的一般合併症、併發症表不但費人耗時,恐造成不低的錯誤率。改以程式轉換,共組合成44萬筆,確保正確率。每日批次列印前一日的資料明細供病歷組稽核。由於疾病分類系統是申報前重要稽核之關卡,又要追求時效,疾病分類人員所承受之工作壓力可想而知。

五、住院申報系統

上述四個稽核系統偏重於線上功能,本系統則屬批次;從全民健保開辦,每月在申報前列印醫囑明細表供稽核(約十箱報表紙);自民國84年11月起,因應健保局新規定,停止列印醫令明細表,本院即以10種檢查表及異常表進行稽核。
針對論病例計酬作業亦有下列十種檢查表或異常表:
1. 有DRG碼,但無手術醫囑表。
2. 有雙側手術醫囑或雙側之DRG碼表。
3. 有醫囑,但無DRG碼或DRG碼不符表。
4. 未完成疾病分類表。
5. 有一個以上論病例計酬之手術醫令表。
6. 副手術醫令屬於論病例計酬之手術帳務表。
7. 論病例計酬排序表:分別印有「以上個案,超過給付上限」,「以上個案,合乎核實申報」以為區隔,使相關人員很容易從報表上獲得檢核資訊。
8. 論病例計酬申請表:此表與磁帶一起提供給健保局做為抽審之用,內容有論病例計酬DRG碼、名稱、個案數小計及起、迄序號。
9. 自然產身份異常表。
10. 檢查驗項目之達成率表:此表會將未執行之基本及必要項目印出。
由於本院服務量大,為避免稽核延誤申報,每半個月處理一次。另外,在申報當天,於資料錄製磁帶前再做最後一關稽核,以確保申報品質。

六、營運分析
申報工作完成後,將所有相關資料依績效管理組作業之需製作以下報表:
1. 論病例計酬個案分析表:此表含費用小於健保支付點數、介於支付點數與核實申報金額之間、高於核實申報金額等三類之個案數、各項費用小計、申報費用、住院人日數及部份負擔等。
2. 論病例計酬明細表:此表有健保DRG碼、病歷號、標準住院日數、實際住院日數、差異日數、健保支付點數、實際發生之住院費用及兩者之差。
3. 依科別之健保申報費用表:此表分一般案件、論病例計酬案件、高額或特定案件,依科別列印住院人次、人日數、各項費用小計及申報費用等。
上列報表資料除做院內分析、參考外,亦可在院際交換參考,以求改善。

陸、系統架構

本應用系統在大型電腦主機IBM-9672上發展,透過OSA CARD 分別與 ATM(Asynchronous Transfer Mode--非同步傳輸模式)、Token Ring、Ether Net 連接到各單位終端機,大樓與大樓之間以光纖(Fiber-Optical) 當做信號傳輸之媒介;作業系統為OS/390;通信控制系統為ACF/VTAM;資料庫管理系統為IMS/DB;線上作業控制系統為CICS(Customer Information Control System);應用系統發展工具為ADM/PCS(Patient Care System),發展程式語言為PL/I;健保申報使用SAS程式語言;健保申報後續報表使用FOCUS程式語言。

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