失眠症自我評估表

我有失眠症嗎？

請根據過去四星期的夜裡睡眠狀況勾選最適當的描述：

從未如此 很少如此 偶爾如此 經常如此 總是如此

我有入睡困難的情形 　 　 　 　 　
我需要超過一個小時以上才能睡著 　 　 　 　 　
我夜間會醒來三次以上 　 　 　 　 　
我醒來，要常花很長的時間才能再度入睡 　 　 　 　 　
我早上會太早醒來 　 　 　 　 　
我擔心不能睡好 　 　 　 　 　
我會喝酒幫助入睡 　 　 　 　 　
我躺床時，腿部會有不安寧或抽動的感覺 　 　 　 　 　
我早上會起不來 　 　 　 　 　
我醒來時仍然感覺疲倦 　 　 　 　 　
我的睡眠無法讓我感到精神飽滿甦活 　 　 　 　 　
雖然我躺床的時間夠長，卻未得到足夠需要的睡眠 　 　 　 　 　
我的睡眠讓我在白天覺得疲乏 　 　 　 　 　

注意：如果你在上述問題的答案中有兩個或兩個以上的答案是「經常如此」或「總是如此」的話，則你可能要與醫師討論你的睡眠狀況

日間嗜睡症評估表

請根據過去四星期白天的嗜睡狀況勾選最適當的描述：

從未 很少 偶爾 經常

我會在乘車時睡著 　 　 　 　
我在看電視時會打瞌睡 　 　 　 　
我坐著十分鐘內就會想睡覺 　 　 　 　
我會在拜訪朋友時睡著 　 　 　 　
我會在交談中睡著 　 　 　 　
我會在開車幾分鐘後就想睡 　 　 　 　
我只要讀書15分鐘就會想睡 　 　 　 　
我在放輕鬆時會打瞌睡 　 　 　 　

注意：如果你在上述問題中有兩個或兩個以上的答案是「偶爾」或「經常」時，你可能要與醫師討論你的睡眠狀況